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    O melhor resultado do LDL

    Em 2019, as doenças cardiovasculares foram responsáveis por 32% das mortes no planeta e dentro destas, a DACV doença aterosclerótica cardiovascular (inclui infarto do miocárdio e avc) foi a grande vilã, sendo as dislipidemias o maior fator de risco.

    Dislipidemias são causadas por alterações na concentração dos lipídios circulantes, em especial Colesterol Total, as Frações de Colesterol (HLD, LDL, VLDL e Quilomicrons), TRIglicerídeos e da Lipoproteína Lp(a).  Dentre estes, o LDL foi identificado como o principal fator de risco, sendo o principal alvo das diretrizes de práticas clínicas em Doenças Cardiovasculares (DACV) e, nos ajustes de tratamentos.  Assim, a sua medida correta é essencial para decisões de tratamento, em geral baseadas em um alvo, como redução de 50%.

    A medida do LDL originalmente se baseou no método de referência: quantificação- beta, que só é usado por laboratórios de institutos de pesquisa especializada.  Laboratórios clínicos em todo o mundo fazem o cálculo do LDL.  A primeira fórmula de cálculo foi proposta por James Friedewald em 1972 (usando 448 resultados de amostras armazenadas no NIH – National Institutes of Health).  Após a dosagem de Colesterol total, HLD e Triglicérides, o VLDL era calculado através da divisão da concentração de Triglicerídeos por 5 (VLDL = Tri/5).  Posteriormente, o LDL plasmático era calculado usando: Colesterol Total = HDL + LDL + VLDL.

    Entretanto, esta fórmula perde exatidão em TRI > 150mg/dL e LDL <70mg/dL.  Além disso, a dosagem requer amostras de jejum, para evitar que a presença de Quilimicrons leve a diminuição do valor de VLDL e super-estimativa do valor de LDL. Em 2013, foi criado uma nova fórmula (usando 350.908 resultados dosados), a Fórmula de Martin-Hopkins, com180 diferentes cálculos para VLDL (VLDL = Tri/Fator, variando o fator de 3,1 a 11,9).  Esta fórmula produz melhores resultados de LDL e, foi recomendada pela American Heart Association (AHA) e adotada no IACS desde 2017.  Entretanto, ainda há subestimação do VLDL em pacientes com TRI muito alto, ié > 400mg/dL.

    Em 2020, Sampson-NIH desenvolveu uma nova equação (usou 18.715 resultados de LDL obtidos por quantificação-beta, método padrão ouro) para permitir o cálculo de LDL mesmo com valores de TRI > 400 (até 800 mg/dL), produzindo grande melhora nos resultados.  As três formulas produzem valores muito próximos quando os resultados de TRI são inferiores a 150 mg/dL.  Entretanto, em valore de TRI > 150 mg/dL, a fórmula de Sampson produz um menor erro, numa diferença clinicamente significante.  Agora em 2024, o IACS passa a ser o primeiro laboratório no Brasil a implementar a Fórmula de Sampson/NIH para cálculo de LDL, melhorando os resultados para de TRI até 800mg/dL, como recomendado pelo NIH e AHA.

    Para valores acima de 800 mg/dL, recomenda-se uma a recoleta de nova amostra, em jejum.  Caso o TRI continue excedendo 800mg/dL o controle da dislipidemia deverá ser realizado usando o COLESTEROL Não HDL e/ou a medida da ApoB.  O limite inferior de LDL para o cálculo Sampson é: LDL = 20mg/dL

    Além disso, hoje é possível a dosagem em laboratórios clínicos do LDL por métodos diretos, o “LDL-Direto”.  Entretanto, há uma falta de estudos associando a medida do LDL direto com eventos de DCV e, especialmente, uma falta de padronização dos vários ensaios do LDL direto, com desempenho variando entre os vários fabricantes de reagentes. Além disso, em pacientes com TRI aumentado os ensaios de LDL direto se tornam menos confiáveis.  Portanto, esse teste não é usado rotineiramente, mas o IACS o recomenda para TRI > 800 mg/dL.

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    Fig 1. Comparação das três fórmulas para cálculo do LDL

    O rastreio para dislipidemias deve ser realizado em indivíduos entre 40 e 75 anos (com ou sem fatores de risco para DCV), segundo a maioria das sociedades médicas nos EUA.  Entretanto, em 2019 a Sociedade Americana de Cardiologia passou a recomendar também o rastreio de adultos de 20 a 39 anos, mesmo sem a presença de fatores de risco.  A maioria das sociedades medicas acredita que o rastreio deve ser feito a cada 5 anos. A medida de Triglicerídeos também é recomendada como parte do rastreio, do painel de lipídios, e se o valor for > 400, uma nova amostra deverá ser coletada em jejum.

    Não há consenso em diretrizes sobre a frequência do monitoramento, entretanto, se acredita que deva ser feito ao menos duas medições antes de iniciar o tratamento e repetido 4 semanas após o início do tratamento. Entretanto, o Colesterol Total e suas frações sofrem rápidas influencias de medicações da classe das estatinas, produzindo alterações nos níveis séricos já em algumas horas após a ingesta das medicações.

    Bibliografia:

    1-A New Equation for Calculation of Low-Density Lipoprotein Cholesterol in Patients With Normolipidemia and/or Hypertriglyceridemia.  (2020) Sampson, M... Jaffe AS, Remaley AT.  JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2020.0013

    2-Best practice for LDL-cholesterol: when and how to calculate.  (2023) Martins J, et alJ Clin Pathol 2023;76:145–152.  doi:10.1136/jcp-2022-208480 

    3-Dyslipidemia. (2023)  Arvanitis M., Lowenstein CJ.  Annals of Internal Medicine In the Clinic doi:10.7326/AITC202306200

    4Modern Approach to Dyslipidemia  (2022)  Endocrine Reviews, 2022, Vol. 43, No. 4, 611–653

    https://doi.org/10.1210/endrev/bnab037  Berberich AJ, Hegele RA 

    OBS: