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Nº 150 - Fev/Mar 2006
RASTREAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA E SEUS DILEMAS
Uma tarefa de alta responsabilidade e plena de dificuldades, apesar de todos os progressos e recursos disponíveis, é a de orientar alguém sobre o rastreamento do câncer de próstata.
Duas novas provas se revelam promissoras: 1) o BPH-A, que detecta uma isoforma do PSA e é mais específica para a hiperplasia benigna de próstata, e 2) o pró-PSA, que é mais específico para câncer de próstata e cujos níveis elevados estão associados às formas mais agressivas dessa moléstia. Estes testes estão em fase de estudos de factibilidade e espera-se que terminem ao longo deste ano.
Neste ínterim, há que se apoiar no conhecimento da patologia e dos fatores de risco para a orientação dos pacientes, em relação aos riscos relativos de desenvolver a doença, para ponderar a conveniência de buscar um diagnóstico precoce. Por se tratar de doença agressiva, devem ser levados em consideração o risco-benefício e o risco-efetividade e, para a boa condução do aconselhamento, é importante o conhecimento dos métodos diagnósticos quanto à sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e validação.
EXAMES ENVOLVIDOS NO DIAGNÓSTICO
Os exames atuais utilizados no diagnóstico do câncer de próstata são: o toque retal; o antígeno prostático específico (PSA) com a relação PSA total /PSA livre; a densidade do PSA; a velocidade do PSA; a ultra-sonografia e, finalmente, após a correta avaliação dos exames citados, a biópsia com ultra-sonografia transretal. Todos eles têm alguma imperfeição, apresentando menos de 100% de sensibilidade e de especificidade, e razões de probabilidades em níveis intermediários para a doença. Nem tão altas e nem tão baixas
O desejável seria dispor de um exame que fosse altamente sensível e altamente específico, o que, lamentavelmente ainda inexiste. Uma das formas propostas para contornar este problema é a utilização de testes
múltiplos: em série ou em paralelo.
No caso do diagnóstico do câncer de próstata, observa-se que quando o toque retal e o PSA são usados em paralelo, a sensibilidade aumenta, porém a especificidade diminui. Por outro lado, o valor preditivo positivo torna-se mais baixo do que quando se usa o PSA isoladamente.
Quando utilizamos testes em série, aumentamos a especificidade e o valor preditivo negativo, porém corremos o risco da doença passar despercebida. Se usarmos dois testes em série, a abordagem será mais eficiente se fizermos em primeiro lugar o exame de maior especificidade.
Como exemplo (Ann Intern Méd 1993; 119:914-923):
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Teste
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Sensibilidade
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Especificidade
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Valor Preditivo Positivo
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PSA > 4,0 ng/mL
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0,67
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0,97
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0,43
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Toque anormal
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0,50
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0,94
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0,24
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PSA ou toque anormal
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0,84
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0,92
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0,28
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PSA e toque anormal
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0,34
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0,995
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0,49
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Uma outra forma de se avaliar a relação entre a sensibilidade e a especificidade é através da curva ROC (Receiver Operator Characteristic curve), que permite encontrar um ponto de corte ideal, contrabalançando a sensibilidade e a especificidade do exame utilizado.
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO E SUA ACURÁCIA
Em 1987, em artigo publicado no New England Journal of Medicine, o pioneiro no uso do PSA, Thomas Stamey, defende seu uso no rastreamento do câncer de próstata. Em 2004, o mesmo Stamey em outro artigo, no Journal of Urology relata que o PSA não é útil para esta finalidade.
Porém, em 2004 o “The New England Journal of Medicine” apresenta um estudo com 9.459 pacientes, onde o câncer de próstata foi detectado por biópsia, em grau avançado, em pacientes com níveis de PSA inferiores a 4,0 ng/mL. A prevalência de câncer de próstata foi de 6,6% em homens com PSA inferiores a 0,5 ng/mL, 10,1% entre 0,6 e 1,0 ng/mL, 17% entre 1,1 e 2,0 ng/mL e 23,9% de cânceres entre 3,1 e 4,0 ng/mL. Este estudo conduz a uma reavaliação do valor de referência do PSA e da sua acurácia.
Em 2003, o NEJM publicou um estudo de grande relevância com o intuito de estabelecer um nível de corte do PSA para indicar a biópsia de próstata. Este estudo, que submeteu 6.691 homens ao rastreamento do câncer de próstata foi baseado no PSA, assumindo que a indicação de biópsia depende apenas do resultado do PSA e de outras variáveis clínicas observadas. Foi utilizado um modelo matemático para calcular a curva ROC. A conclusão foi que ao estabelecer um nível de corte do PSA em 4,0 ng/mL, perderia-se 82% de cânceres em homens com menos de 60 anos e 65% nos com acima de 60 anos de idade.
Em setembro de 2005 um novo estudo publicado no Archives of Internal Medicine, PSA Levels May Help Individualize Intervals, recomenda que para pacientes assintomáticos deve-se solicitar uma dosagem de PSA de base e fazer um acompanhamento anual após os 50 anos de idade. Para valores de PSA menores que 1,0 ng/mL reavaliar o paciente a cada três anos; os pacientes com PSA de 1,5 ng/mL ou mais, apresentam maior risco de terem câncer de próstata nos próximos 8 anos e devem ser acompanhados com maior freqüência.
CONCLUINDO
Embasados na literatura citada fica difícil estabelecer um valor de referência para o PSA aplicável a todos os indivíduos. Variáveis como a faixa etária, sintomatologia e volume prostático pesam
nesta decisão. Por outro lado, acompanhando a literatura mais recente, somos conduzidos a recomendar como adequado um valor abaixo de 2,5 mg/dL e, tendo em vista suas flutuações, sugerir repetição com intervalos de seis semanas antes de indicar a biópsia. (JAMA).
Os resultados do PSA deverão ser interpretados em associação com o exame clínico (idade e fatores de risco), toque retal e ultra-sonografia.
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