Nº 140  Fev - 2005

 

 

HEPATITE B CRÔNICA E O ANTÍGENO HBe

Segundo a OMS, 2 bilhões das pessoas hoje vivas foram infectadas, em algum tempo de suas vidas, pelo vírus da Hepatite B.  São 4 milhões de casos novos ao ano, gerando 1 milhão de novos casos crônicos (1).

A infecção aguda é hoje facilmente diagnosticada através de ensaios imunológicos que detectam, principalmente: a) presença da proteína da superfície do vírus (HBsAg) ou b) presença de anticorpos contra a proteína do core viral ou nucleocápside (anti-HBc IgG ou IgM).  A evolução para cura é marcada pelo aparecimento de anticorpos contra a proteína 's' na superfície viral (anti-HBs), que protegem o hepatócito contra re-infecção (1).

A infecção crônica, que é freqüentemente esquecida, é a mais temida.  Enquanto a chance de cronificação é relativamente baixa (5%) em indivíduo adulto, nos recém nascidos e na infância precoce (até 5 anos) a chance de cronificação é de 90% e 30%, respectivamente.  Ressalte-se, ainda, que no adulto a infecção sintomática é mais frequente do que nas crianças: 30% contra apenas 10% nas crianças (2).

Há, hoje, 350 milhões de indivíduos cronicamente infectados no mundo, ocasionando 1 milhão de mortes/ano por hepatite B crônica, decorrentes de cirrose ou câncer hepático.  No Brasil, segundo dados de 2003 do Ministério da Saúde, 1% da população está cronicamente infectada pelo HBV, perfazendo aproximadamente 1.8 milhão de indivíduos, o que classifica o nosso país epidemiologicamente como área de endemicidade moderada (1-8%).

Na infância precoce, a transmissão vertical ainda é um problema em nosso meio, além da transmissão horizontal (nosocomial).  Nos adultos, são importantes a transmissão sexual e a devida ao uso de drogas injetáveis, além de outras populações de risco, como hemofílicos, transplantados e profissionais de saúde (2, 7).

Hepatite B Crônica

Define-se HBV crônica pela presença, por pelo menos 6 meses, de antígeno HBs e/ou presença de anti-HBc IgG ou IgM e ausência de anticorpos anti-HBs.  A presença do antígeno HBe ou do anticorpo anti-HBe é variável, porém de fundamental importância no acompanhamento da hepatite crônica, pois a presença do HBe é um indicador indireto de replicação viral (já que esta proteína viral é produzida pelo mesmo gene que produz a proteína do nucleocápside do vírion do HBV) (2, 3).

Em geral, a negativação do HBe e aparecimento de anti-HBe definem uma melhora na evolução, com significativa queda na viremia.  Entretanto, há algum tempo se sabe que alguns vírus HBV podem sofrer mutações que afetam apenas a produção do HBe (mutação precore e mutação core), resultando em negativação laboratorial do teste para presença do HBe.  Nestes casos, o HBe não desaparece como conseqüência de uma reação imune do organismo do paciente, mas sim porque o vírus mutante é incapaz de produzir apenas o HBe.  Nestes casos não haverá, portanto uma diminuição correspondente da viremia acompanhando a negativação do HBe. Mais recentemente, foi demonstrado que o número de pacientes com esta mutação é maior do que originalmente pensado, atingindo até 70% dos casos de hepatite crônica encaminhados para centros de referência terciários nos EUA e perto de 30% dos casos na população geral.  Em um estudo recente, realizado em Ribeirão Preto, investigando apenas a presença da mutação precore, mostrou-se que 38% dos 50 pacientes portadores de hepatite crônica investigados possuiam esta mutação (3, 6).

A distinção precoce entre uma hepatite crônica HBe negativo, com evolução favorável (portador inativo), de uma hepatite crônica HBe negativo por mutação em HBe (evoluindo para hepatite cronica ativa), irá determinar a necessidade de iniciar ou não o tratamento (com interferon e/ou lamivudine) (3)

Avaliação Laboratorial da Hepatite Crônica

Além dos testes imunológicos referidos e do painel bioquímico padrão para avaliação da função hepática (TGO/ALT, TGP/AST, bilirrubinas, tempo de protrombina), testes de Ácido Nuclêico devem ser usados para:

  • Quantificar a Carga Viral: os testes quantitativos (ex: RT-PCR-HBV, bDNA-HBV ou Captura Híbrida-HBV), permitem determinar o número de cópias virais/mL. A presença de uma carga viral elevada (>105 cópias/mL) é aceita como determinante de evolução para hepatite crônica ativa, enquanto uma carga viral baixa (<105 cópias/mL), denota uma evolução mais favorável.  Além disso, o uso da carga viral, como já demonstrado por alguns grupos, é mais efetivo que a biópsia na monitoração da resposta terapêutica (5).

          Lembrar que:

1. o resultado do teste é expresso em logaritmo de número de cópias/mL ou com o  uso de anotação exponencial (ex: 100.000 cópias = 105 cópias = 5 log cópias).
2. uma variação é significativa se houver diferença de, pelo menos, 0.5 log.   
3. os valores obtidos nos testes quantitativos para hepatite B por um método não se correlacionam com os de outros métodos.  

  • Detectar presença de mutações: o seqüenciamento da região precore-core, em busca da mutação que permite diagnosticar a presença de vírus mutantes, distinguindo precocemente a população viral envolvida.  Seu uso é ainda limitado na prática clínica (1,2).

  • Outros exames devem acompanhar o indivíduo cronicamente infectado por HBV. Cumpre afastar a presença de HIV e de Hepatites A, C e D, que podem contribuir para piora do quadro, além de mudar o esquema terapêutico empregado.

Referencias Bibiográficas:

1-WHO Department of Comunicable Diseases Survaillance and Response  (2002)  Previsani, N and Lavanchi, D  Hepatitis B  WHO/CDS/CSRL/LYO/2002.2:HepatitisB www.who.int/emc

2-The EASL Jury  (2003)  International Concensus Conference on Hepatitis B  Journal of Hepatology 38:553-540.

3-David Milich e T. Jake Liang  (2003)  Exploring the Biological Basis of Hepatitis B e Antigen in Hepatitis B Virus Infection  Hepatology 38:1075-1086.

4-WHO statement No22 November 1996 Hepatits B and Breastfeeding  Division of Child Health and Development http://cdrwww.who.ch

5- Mommeja-Marin, H., Mondou, E., Blum, RM., and Rousseau, F.  (2003)  Serum HBV DNA as a Marker of Efficacy during Therapy for Chronic HBV Infection: Analysis and Review of the Literature  Hepatology 37:1309-1319.

6-Rezende RE, Fonseca BA, Ramalho LN, Zucoloto S, Pinho JR, Bertolini DA, Martinelli AL.  (2005)  The precore mutation is associated with severity of liver damage in Brazilian patients with chronic hepatitis B.  J Clin Virol. 32(1):53-9.

7-Ministerio da Saúde  (2003)  Hepatites Virais.  O Brasil está atento  Serie A. normas e Manuais Técnicos, p1-24