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PLAQUETOPENIAS
NA GRAVIDEZ
Em
virtude da precisão proporcionada pelos contadores automáticos
de células, o encontro de plaquetopenia deixou de ser um evento
excepcional, sendo na mulher grávida uma anormalidade relativamente
comum e, em geral, benigna. O diagnóstico diferencial das principais
causas de trombocitopenias na gravidez inclue a pseudotrombocitopenia,
trombocitopenia gestacional, doença hipertensiva específica da
gravidez, síndrome HELLP, púrpura trombocitopênica imune, púrpura
trombocitopênica trombótica e síndrome hemolítico urêmico. PseudotrombocitopeniaÉ um artefato de técnica comum, associado a auto-anticorpos, ao anticoagulante utilizado no tubo ou a problemas técnicos no momento da coleta do sangue. Para esclarecê-lo, o IACS revisa rotineiramente os esfregaços de todos os hemogramas com alguma anormalidade, sendo a maioria das pseudotrombopenias resolvida sem necessidade de nova coleta. Trombocitopenia
gestacional Habitualmente a plaquetopenia gestacional, quando moderada, não traz riscos nem a mãe nem ao feto e a conduta é o seu monitoramento periódico. É responsável por 70% dos casos e parece ser devida ao consumo acelerado de plaquetas. O seu diagnóstico é de exclusão e a suspeita é mais consistente quando apresentar as características: 1
– grau de trombocitopenia moderado, em geral > 70.000 mm3 2
– pacientes assintomáticos, sem historia de sangramentos. 3
– não existe história de plaquetopenia antes da gravidez. Na
trombocitopenia gestacional embora a trombocitopenia possa ocorrer no
primeiro trimestre, tipicamente começa no segundo ou terceiro
trimestre. A existência contagem de plaquetas no início da gravidez ou
na pré-concepção é muito importante no diagnóstico diferencial
desta desordem com PTI, com a qual pode ser confundida. Pessoas com PTI
geralmente têm histórias de sangramento e apresentam trombocitopenia
em hemograma feito antes da gravidez. Não existe um teste específico
para o diagnóstico diferencial entre as duas patologias. 4
– a contagem das plaquetas volta ao normal entre duas semanas a três
meses após o parto. Hipertensão
induzida pela gravidez (Doença hipertensiva específica da gravidez [DHEG]
) A
trombocitopenia pode ocorrer por causa da DHEG e associada à pré-eclampsia
ou eclampsia. A trombocitopenia pode ser uma manifestação precoce da
pré-eclampsia e sua queda constante é um sinal de piora da doença
hipertensiva. No laboratório, além da trombocitopenia, o Dímero D está
aumentado em 40% das mulheres com pré-eclampsia. O tempo de protrombina
(TP), tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) e fibrinogênio em
geral estão normais. Síndrome
HELLP A
síndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count)
tem sido considerada uma variante da pré-eclampsia/eclampsia embora nem
toda síndrome HELLP se enquadre no critério de pré-eclampsia, porque
15% das pacientes têm pressão diastólica normal e 15% tem proteinúria
mínima ou ausente no exame de urina. A pré-eclampsia e a HELLP ocorrem
principalmente no terceiro trimestre. As plaquetas raramente ficam
abaixo de 20.000 mm3 e voltam aos valores normais 24/48 horas após
o parto. O diagnóstico de laboratório desta síndrome é feito pela presença de anemia hemolítica microangiopática com bilirrubina aumentada, presença de esquizócitos, plaquetopenia em geral < 100.000/mm3, enzimas hepáticas e LDH aumentados. No exame de urina pode-se ou não encontrar proteinúria. Púrpura
trombocitopênica imune (PTI) A
PTI acomete principalmente crianças. A doença crônica é mais freqüente
na segunda ou terceira década da vida e predomina em mulheres. A PTI
ocorre entre 3% e 5% dos casos de trombocitopenia associados a gravidez,
e seu diagnóstico é de exclusão porque não há sintomas nem sinais
patognomônicos ou teste de laboratório específico. No entanto, a
suspeita é maior quando são encontrados: 1
- Hemograma com plaquetopenia feito antes da gravidez ou no seu início,
ajuda muito se a contagem for < 100.000 mm3, pois sugere PTI, porque
na plaquetopenia gestacional, em geral, as plaquetas não são afetadas
até o segundo ou terceiro trimestre. Se a contagem de plaquetas estiver
<70.000mm3 o diagnóstico de PTI é mais provável, e, se estiver
< 50.000mm3 há quase certeza. Na ausência de um hemograma pré-gestacional,
o achado de uma trombocitopenia <100.000 mm3 no início da gestação,
com declínio na contagem durante a progressão da gestação, é mais
consistente com PTI 2
- Exclusão de outras desordens sistêmicas ou drogas reconhecidamente
associadas com trombocitopenias 3
- Ausência de esplenomegalia e linfadenopatias A
gravidez não parece piorar o curso da PTI, mas nos casos de
plaquetopenia severa, pode haver complicações tanto para a mãe como
para o feto. Para
o diagnóstico de outras condições imunológicas, sugere-se a pesquisa
de anticorpo anti-núcleo e da síndrome antifosfolípide. O TSH também
é interessante, porque uma boa proporção das mulheres com PTI pode
ter provas de função da tireóide anormais. Microangiopatias:
Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e Síndrome hemolítico-urêmico
(SHU) Estas
duas patologias se caracterizam por anemia hemolítica com hematócrito
<30%, grande quantidade de esquizócitos, trombocitopenia em geral
< 100.000mm3 e comprometimento neurológico e/ou renal. Na
PTT encontramos trombocitopenia severa, anemia hemolítica, febre e
predominância dos sintomas neurológicos como dor de cabeça, confusão,
desorientação e convulsões, entre outros. No
SHU encontramos trombocitopenia, anemia hemolítica e predominância do
quadro de insuficiência renal com aumento de uréia e creatinina,
proteinúria , hematúria e oligúria ou anúria. O
diagnóstico diferencial destas microangiopatias com pré-eclampsia e
HELLP é difícil, o que pode retardar o diagnóstico e o tratamento. Em
geral a PTT aparece cedo na gravidez (24 semanas), a pré-eclampsia e
HELLP no terceiro trimestre, e o SHU em 90% das vezes ocorre após o
parto. Outras causas de trombocitopenia incluem infecções virais, hiperesplenismo, CIVD, problemas congênitos, drogas de abuso e medicamentos, entre eles antibióticos, antivirais, antiinflamatórios, analgésicos, anticonvulsivantes, diuréticos e outros como heparina, metildopa, digitálicos, ranitidina, cimetidina, procainamida, ciclosporina, etc. A lista completa de interferentes está no Manual de Exames de Laboratório do IACS.
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