|
Nº
136 Jul / Ago - 2004
MICROALBUMINÚRIA
E A ELEVADA MORTALIDADE CARDIOVASCULAR E RENAL
Em indivíduos normais, a albumina
excretada pela urina está em quantidades menores do que 30 mg/24
horas. A microalbuminúria é definida como uma excreção entre
30 e 300 mg/24 horas (20 a 200 ug/minuto), portanto acima dos
valores normais mas abaixo do limite de detecção dos métodos
tradicionais de pesquisa de albuminúria, como as fitas reagentes.
O desenvolvimento da microalbuminúria
e a subseqüente proteinúria devem-se a fatores como:
-
alterações da filtração glomerular de proteínas.
-
aumento persistente da pressão intraglomerular.
-
causas adicionais, como o fator de permeabilidade
das células endoteliais
Quando estes agentes interagem,
proporcionam aumento da passagem de albumina pelas paredes
glomerulares e provocam um aumento da sua concentração na urina.
A etiologia principal da
microalbuminúria é o aumento da taxa de filtração glomerular
pela perda da seletividade da membrana. Um segundo elemento é o
aumento da pressão capilar glomerular, o qual pode ocorrer antes
mesmo que ocorra aumento da pressão arterial sistêmica. Esta
pressão intraglomerular aumentada contribui para a ativação de
fatores de crescimento localizados nas células endoteliais e
mesangiais, os quais têm propriedades vasoconstritoras que
alteram a conformação da membrana glomerular, acarretando o
surgimento da microalbuminúria.
MICROALBUMINÚRIA:
UM TESTE DE VALOR PREDITIVO
A microalbuminúria está associada
com elevada mortalidade por doença cardiovascular em pacientes
diabéticos e não diabéticos. A associação entre a
sensibilidade à insulina e microalbuminúria tem sido demonstrada
ser a mesma em indivíduos normotensos e hipertensos. Alguns
estudos sugerem uma relação entre resistência à insulina e
microalbuminúria em indivíduos não diabéticos, que é
parcialmente dependente da pressão arterial, glicemia e
obesidade.
A microalbuminúria é um
importante fator de risco associado a nefropatia, retinopatia e
doença cardiovascular, sendo um precioso marcador de dano
vascular.
Microalbuminúria
e diabetes
A
incidência de microalbuminúria é muita alta no diabetes tipo 2,
ocorrendo já no momento do diagnóstico do diabetes em um grande
número de indivíduos..
O
diabetes tem sido demonstrado ser a principal causa de doença
renal no mundo, sendo, portanto, de grande relevância a
identificação precoce dos pacientes com elevado risco de
desenvolver nefropatia diabética. Isto é possível pela triagem
sistemática através da avaliação da microalbuminúria. Em relação
às crianças diabéticas, cerca de 20% delas podem desenvolver
microalbuminúria como um sinal precoce de nefropatia incipiente.
A
retinopatia diabética está, também, comprovadamente associada
com a microalbuminúria e com a hemoglobina glicosilada.
Microalbuminúria
e doença cardiovascular
A
presença de microalbuminúria é uma forte mensagem da existência
de risco aumentado de doença cardiovascular.
Estudos
demonstram que a microalbuminúria se associa com a resistência
à insulina. Talvez esta associação deva-se a um fator genético
e seja expressão da disfunção endotelial na macrocirculação,
causando a doença coronariana, e na microcirculação, causando a
nefropatia diabética.
A
microalbuminúria tem um forte valor preditivo para doença
cardiovascular e renal, pois existe uma associação importante
com os fatores de risco para danos vasculares mínimos e máximos,
como a elevação da pressão arterial, o descontrole glicêmico,
a duração do diabetes, a dislipidemia, a hipertrofia ventricular
esquerda e a resistência à insulina.
Microalbuminúria
e hipertensão arterial
Estudos
demonstram que os diabéticos insulino-dependentes normotensos
microalbuminúricos apresentam maior pressão média e carga pressórica
durante a monitorização ambulatorial da pressão arterial, sendo
estas variáveis melhor relacionadas com a excreção de albumina
urinária.
A
microalbuminúria está correlacionada com a elevação da pressão
arterial, não só em diabéticos como também em pacientes
previamente hipertensos. Parece existir um sinergismo entre
pacientes idosos e diabéticos com a pressão arterial, aumentando
o prognóstico de mortalidade e morbidade por doença
cardiovascular.
Alguns
estudos sugerem que a hipertensão causa dilatação glomerular,
lesões glomerulares
segmentares e proteinúria por isquemia crônica.
RECOMENDAÇÕES
A
Organização Mundial de Saúde recomenda uma triagem anual para
microalbuminúria em todos pacientes com diabetes tipo 1 por mais
de 5 anos. Os com diabetes tipo 2 devem ser pesquisados no momento
do diagnóstico e, a partir de então, anualmente.
-
Para os casos
positivos são recomendadas algumas medidas:
-
Controle
rigoroso da glicemia
-
Reduzir
a pressão arterial, se estiver elevada
-
Abolir
o fumo
-
Preconizar
exercícios regulares
-
Controlar
o nível dos lipídios plasmáticos
-
Avaliar o uso
de pequenas doses de aspirina, inibidores da ACE ou
antagonistas da AII.
VALORES
REFERENCIAIS
O
material utilizado para a dosagem da microalbuminúria é a urina
de 24 horas, recomendando-se que, no dia da coleta, não sejam
realizados exercícios físicos vigorosos. Falsos positivos podem
ser obtidos se a coleta for feita após exercícios vigorosos ou
na vigência de patologias renais, como glomerulonefrite ou infecções.
Os valores referenciais
são:
Níveis desejáveis
= abaixo de 15 ug/min
Níveis aceitáveis
= 16 a 30 ug/min
Microalbuminúria : creatinina = abaixo de 30 mg de albumina : g de
creatinina
|
