Nº 131  Nov / Dez - 2003

O LABORATÓRIO E A SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDICO

O fenômeno da transmutação do sangue de líquido em sólido fascinou observadores por milênios. Hipócrates no De Carnibus e Aristóteles no Metereologia, postularam que o evento se devia ao esfriamento. Apenas em 1832, Johanes Müller identificou a substância “fibrina” e Virchow denominou seu hipotético precursor solúvel no plasma de “fibrinogênio”. Em 1905, Morawitz sintetizou os conhecimentos da época na primeira formulação bioquímica da coagulação. Ele hipotetizava que a tromboquinase (fator tecidual) convertia a protrombina em trombina na presença de Cálcio; a trombina, por sua vez, convertia fibrinogênio em fibrina.

O interesse dos estudos iniciais estava voltado ao estudo das coagulopatias e, nas épocas mais recentes o foco vem sendo francamente desviado para as trombofilias.

Trombofilia não possui uma definição internacional, mas o termo é comumente usado para descrever alterações dos mecanismos hemostáticos, que provavelmente predispõem à trombose. Ela pode ser adquirida, herdada, mista ou de causa desconhecida.

A SÍNDROME DO ANTICORPO ANTI-FOSFOLIPÍDICO ( SAAF )

 A SAAF é a mais comum das doenças trombofílicas adquiridas. Está associada a doenças tromboembólicas  (trombose venosa profunda ou arterial), trombocitopenia (que paradoxalmente apresenta risco para trombose) e abortos expontâneos de repetição (que são associados a trombose da placenta). Pode ser encontrada em indivíduos aparentemente normais ou nos portadores de doenças auto-imunes (artrite reumatóide, lupus, anemia hemolítica auto-imune), doenças neurológicas (coréia, enxaqueca, epilepsia, esclerose múltipla, Guillain-Barré), quadros infecciosos (bacterianos, virais ou parasitários) e após uso de alguns medicamentos (alguns antibióticos, clorpromazina, fenitoina, hidralazina, interferon, procainamida, quinidina). A SAAF é causada pela aquisição de uma família heterogênea de anticorpos anti-fosfolipídeos IgM, IgG e/ou IgA, que se ligam a proteínas plasmáticas com afinidade por superfícies fosfolipídicas.

Os dois principais anticorpos anti-fosfolipídeos são chamados: anticoagulante lúpico e anti-cardiolipina.

O termo anticoagulante lúpico se refere a um grupo heterogêneo de auto-anticorpos que reagem com complexos fosfolipídeo-proteína. Prolongam a coagulação in vitro dos testes que utilizam uma quantidade limitante de fosfolipídeos para formar o coágulo, como o tempo de tromboplastina parcial ativado [TTPA] e o dilute Russell viper venon time [dRVVT]. A despeito do seu nome, os anticoagulantes lúpicos estão envolvidos com eventos tromboembólicos e estão mais associados à trombose venosa do que a arterial. No microambiente da membrana celular in vivo, eles promovem uma maior inibição dos processos anticoagulantes e, em decorrência, trombose.

Os anticorpos anti-cardiolipina reagem contra a cardiolipina, que é um fosfolipídeo mitocondrial usado no teste do V.D.R.L. (Venereal Laboratory Research Laboratory) para o diagnóstico de lues, mas não ocasionam o prolongamento dos testes de coagulação. Podem ser dosados por ELISA, e são mais associados a AVCI e infarto do miocárdio do que a trombose venosa. 

CRITÉRIOS PARA DIAGNOSTICAR A SAAF

O diagnóstico definitivo da SAAF requer a presença de pelo menos um critério clínico: trombose vascular (um ou mais episódios de trombose arterial, venosa ou de pequenos vasos) ou complicação de gravidez (abortos expontâneos ou nascimentos prematuros) e pelo menos um critério laboratorial: anticorpos anti-cardiolipina ou anticorpos anticoagulantes lúpicos.

As hipóteses propostas para explicar a ação dos anticorpos anti-fosfolipídicos incluem: ativação das células endoteliais com expressão de moléculas de adesão, lesão do endotélio vascular mediada por oxidantes, interferência nas proteínas envolvidas no mecanismo de coagulação e, finalmente, ligação dos anticorpos anti-fosfolipídicos à superfícies celulares previamente lesadas.

TESTES PARA IDENTIFICAR OS ANTICORPOS ANTI-FOSFOLIPÍDICOS

1. Anticorpo anti-cardiolipina (sorologicamente produz um VDRL falso positivo)

O ensaio para anticorpo anti-cardiolipina por ELISA utilizado atualmente, usando cardiolipina ou outro fosfolipídeo como antígeno, é centenas de vezes mais sensível do que o teste do VDRL, e pode detectar anticorpos do tipo IgG e IgM. Como há a possibilidade de resultados positivos transitórios, é impositivo a confirmação após seis semanas. Os resultados positivos só com IgM podem ser falsos positivos

2. Ensaio para anticorpo lúpico

De acordo com as normas da International Society on Thrombosis and Hemostasis, estes anticorpos devem ser detectáveis em duas ou mais ocasiões com um intervalo de, pelo menos, seis semanas.

A pesquisa destes anticorpos é feita pelos testes TTPA ou dRVVT, que apresentar-se-ão prolongados,  não sendo corrigidos pela adição de plasma normal, mas sim quando da adição de excesso de fosfolípides:

No TTPA o caolim ativa o fator XII, e no dRVVT o veneno de víbora de Russel ativa diretamente o fator X. Em diferentes pontos da cascata da coagulação há necessidade da atuação dos fosfolípides como cofator, os quais, em virtude da ação dos anticorpos anti-fosfolipídeos, estarão total ou parcialmente bloqueados, ocasionando o prolongamento da coagulação. Ao se repetir estes testes com a adição de um excesso de fosfolípides, eles irão ter o seu tempo corrigido.