Nº 129  Jul / Ago - 2003

INTERPRETAÇÃO DOS TESTES VIROLÓGICOS PARA HEPATITE C

A partir do primeiro exame de laboratório para detectar o anticorpo anti-HCV, cujo advento ocorreu em 1990, vários outros vem sendo desenvolvidos para o diagnóstico da hepatite C.

Hoje, o diagnóstico virológico e a monitoragem desta hepatite estão baseados em duas categorias de testes: 1) testes indiretos, que detectam os anticorpos específicos contra o HCV, como o EIE (enzima imuno ensaio), e 2) testes diretos, que podem detectar, quantificar ou caracterizar os componentes da partícula viral do HCV, como o RNA do HCV e o antígeno do core.

Os marcadores do HCV e sua cinética

Quatro marcadores virológicos do HCV podem ser usados no manuseio de pacientes infectados: 1) genótipo do HCV: é uma característica intrínsica das cadeias do HCV transmitido, o qual forma 6 tipos (numerados de 1 a 6) que são sub-divididos em um grande número de sub-tipos (1a, 1b, 1c, etc). A determinação do genotipo, bem como a quantificação do RNA, são hoje revervadas para adequar o tratamento a cada indivíduo e para determinar a sua eficácia. 2) HCV RNA : a presença de RNA do HCV é um marcador confiável de replicação ativa do HCV e é detectável dentro de 1 a 2 semanas depois da contaminação. Seus níveis aumentam para atingir um pico antes de desaparecer, quando a infecção se resolve espontaneamente. Em contraste, na maioria dos pacientes que evoluem para a forma crônica, o declínio do HCV RNA é lento até estabilizar, podendo ocasionalmente desaparecer para reaparecer depois de alguns dias ou semanas, quando então atinge um platô. 3) antígeno do core: a presença do antígeno do core possui boa correlação com os níveis do HCV RNA, sendo detectável cerca de 1 a 2 dias depois do aparecimento deste. 4) anticorpos anti-HCV: A “janela sorológica” entre a infecção pelo HCV e a detectabilidade dos anticorpos específicos varia de pessoa a pessoa. Com os ensaios correntes (EIE), a soro-conversão ocorre, em média, 7 a 8 semanas depois do início da infecção. Nos pacientes com resolução espontânea o anti-HCV pode persistir por toda a vida, ou diminuir gradualmente até o desaparecimento depois de alguns anos. Nos pacientes que desenvolvem infecção crônica o anti-HCV persiste indefinidamente, embora possa tornar-se indetectável (pelos métodos correntes) em pacientes sob hemodiálise ou naqueles com profunda imunodepressão.

Os testes diagnósticos

A maioria dos clínicos apóia o seu diagnóstico baseado somente em testes de rastreio como o anti-HCV por EIE com resultado reagente, e não confirma o diagnóstico com testes sorológicos mais específicos como o RIBA (ensaio imunoblot recombinante). De fato, os resultados falsos positivos anti-HCV são raros porque a maioria das pessoas que estão sendo testadas tem evidência de doença hepática, e a sensibilidade e especificidade deste teste de rastreio são altas. Contudo, entre a população de baixa prevalência (menor que 10%) de infecção pelo HCV, a interpretação de um a resultado reagente deve ser feita com ponderação porque a porcentagem de falsos positivos é elevada, oscilando entre 15% e 60%!

Os testes confirmatórios utilizados atualmente no IACS são o RIBA versão 3.0 (ensaio imunoblot recombinante com antígenos HCV e peptídeos sintéticos) e o HCV RNA (amplificação do RNA viral pela técnica do PCR [reação em cadeia da polimerase]).

Com a finalidade de minimizar a necessidade de realizar testes suplementares e reduzir custos, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), em seu relatório do último mês de fevereiro, recomenda que ao se relatar o resultado do teste de rastreio (EIE) seja fornecida a relação entre a leitura quantitativa da amostra do paciente e a leitura do cut off da reação (leitura do paciente/leitura do cut off). Este índice possui elevada probabilidade de refletir o verdadeiro estado dos anticorpos do paciente: quando resulta maior que 3,8 é altamente preditivo de um resultado verdadeiramente positivo em mais de 95% dos casos, independente da prevalência da infecção na população estudada, e fica a critério do médico assistente fazer ou não testes confirmatórios.

INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS

Considera-se o resultado HCV positivo quando:

1. o anti-HCV (EIE) for reagente e RIBA reagente ou HCV RNA positivo. A presença do anti-HCV positivo não pode distinguir entre uma infecção passada ou presente, daí a necessidade de testes adicionais para a presença do vírus (HCV RNA) e funções hepática   (transaminases, etc). O resultado do HCV RNA positivo indica infecção ativa, atual.

2. o anti-HCV (EIE) for reagente e RIBA reagente e HCV RNA negativo. Existe a possibilidade de pacientes com infecção ativa apresentarem-se, transitoriamente, com o vírus indetectável na fase aguda da hepatite C. Ademais, observou-se positividade intermitente do HCV RNA em algumas pessoas com infecção crônica. Assim, o significado de um único resultado negativo do HCV RNA, em especial naqueles com resultado prévio positivo, fica dependente de confirmação. Um resultado negativo isolado de HCV RNA negativo não diferencia  a viremia intermitente da infecção resolvida.

Considera-se o resultado do HCV negativo, quando:

1. o anti-HCV de triagem (EIE) for não reagente ou RIBA não reagente. Habitualmente considera-se este indivíduo como não infectado, mas, falsos negativos ocorrem nas primeiras semanas de infecção antes do anticorpo ser detectável. Se existir esta suspeita, o HCV RNA deve ser feito, pois é detectado nas duas primeiras semanas após a exposição ao vírus.

Estes mesmos resultados podem também ser encontrados nos indivíduos em que a infecção já se resolveu e o anti-HCV caiu abaixo dos níveis detectáveis.

Em casos de infecção crônica pelo HCV , incluindo aqueles imunocomprometidos, o anti-HCV pode ser persistentemente negativo e o HCV RNA a única evidência de infecção.

2. o anti-HCV de triagem (EIE) for reagente e RIBA não reagente. Este caso é interpretado como teste de triagem  falso positivo.

3. o anti-HCV de triagem (EIE) for reagente e RIBA não reagente e HCV RNA negativo. Este caso também é interpretado como teste de triagem falso positivo.

Considera-se o resultado HCV indeterminado, quando:

o teste de triagem (EIE) for reagente e o RIBA indeterminado. Corresponde, na maioria das vezes a um falso positivo do EIE, principalmente nos pacientes com baixo risco de infecção pelo HCV. Nestes casos é necessário a coleta de nova amostra para repetir o anti-HCV , ou fazer diretamente o HCV RNA. Este mesmo resultado pode ser encontrado nas pessoas recentemente infectadas ou naquelas cronicamente infectadas. Em ambos casos deve ser feito o HCV RNA.