Nº 126  Mar/Abr - 2003

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA CITOMEGALOVIROSE

O citomegalovirus (CMV) é atualmente considerado a causa mais comum de infecções congênitas em paises desenvolvidos. Nos Estados Unidos 0,5 a 2,2% das crianças são afetadas in útero. A infecção primária pelo CMV, em geral, não é diagnosticada por ser ou assintomática ou associada a sintomas muito discretos, mas, uma história clínica cuidadosa pode ser útil para levantar esta suspeita ao detectar sintomas clínicos menores como mal estar, fadiga, dor de cabeça e mialgia.           

Transmissão Vertical

A transmissão vertical do CMV pode ocorrer tanto após a infecção primária da gestante, como por uma recorrente devido a reativação do vírus que causou a infecção primária ou, ainda, por uma reinfecção com outra cepa do vírus.

Como regra geral a viremia na mulher ocorre na infecção primária e é ausente ou indetectável na infecção recorrente em mulheres imunocompetentes, mas  comum nas imunocomprometidas.

Em seguida a uma infecção primária, que ocorre em 1 a 4 % das mulheres susceptíveis, a infecção pode ser transmitida para 20 a 40% dos fetos.

Dos fetos infectados, 15% podem ter doença clínica aparente, sendo que 90% deles podem apresentar seqüelas e 10% desenvolvimento normal. Dos 85%  infectados assintomáticos 5 a 15% podem apresentar seqüelas e 85 a 95% desenvolvimento normal.

A infecção primária pelo CMV é transmitida para o feto em qualquer época da gestação e há maior freqüência e maior chance de problemas fetais do que na infecção recorrente; e, quando ocorre num estágio precoce da idade gestacional (menos que 27 semanas), está relacionada a um quadro mais grave. Trabalhos recentes mostram que a transmissão ocorre em 50%, 40% e 70% dos fetos após a infecção materna respectivamente no primeiro, segundo e terceiro trimestres da gestação.

Nas mulheres com infecção recorrente a incidência de doença clinicamente aparente ou de seqüelas no RN é muito baixa (0 a 1%). Apesar de existir imunidade materna a transmissão do vírus para o feto pode ocorrer, mas a possibilidade de causar-lhe danos é menor. Na realidade, a verdadeira freqüência e impacto clínico da infecção congênita pelo CMV nas infecções recorrentes precisa ser melhor estudada.

Sorologia

O diagnóstico da infecção primária é simples quando a soroconversão é documentada, isto é, quando há o encontro de anticorpos do tipo IgG no soro de uma mulher grávida com resultado anterior negativo. Isto normalmente é difícil de se constatar por falta de um programa de triagem. O que se encontra é, em geral, a presença dos anticorpos IgG no sangue de uma mulher grávida na ausência de um teste anterior. Nestes casos torna-se necessário fazer a pesquisa dos anticorpos do tipo IgM.

Anticorpos anti-CMV do tipo IgM

Os testes hoje disponíveis para pesquisa de IgM anti-CMV podem gerar resultados falsamente negativos  (por competição com IgG) e, mais freqüentemente, falsamente positivos (pacientes com infecções por outros Herpesvirus como o Epstein-Barr, doenças autoimunes, fator reumatóide, e os tratados com radioimunoterapia).

Além destas limitações concernentes a técnica, a cinética da resposta imune varia entre as pessoas. De uma maneira geral, níveis máximos de IgM podem ser detectados no início da infecção (1 a 2 meses – fase aguda) após o qual os títulos caem abruptamente (fase de convalescença) ficando negativos dentro de seis meses. No entanto, em alguns pacientes a negativação só ocorre em 12 ou mais meses

Assim, na mulher grávida, os resultados positivos para o IgM-CMV cujos títulos caem rapidamente em amostras mensais, são sugestivos de infecção primária; enquanto que o encontro de níveis baixos de IgM-CMV que caem vagarosamente são mais sugestivos de infecção primária que ocorreu vários meses atrás, às vezes, antes mesmo da gravidez. Desse modo, como a interpretação do teste IgM pode ter vários significados quando analisado isoladamente, a alternativa adequada é buscar o auxílio do teste da avidez da IgG.

Teste da avidez da IgG

A presença de um teste IgM-CMV positivo na ausência de história compatível, induz a utilização do teste da avidez da IgG. Este exame se baseia na observação de que a IgG de baixa avidez é encontrada no início da infecção e, a medida que a doença evolui o anticorpo IgG anti-CMV, mais maduro, apresenta uma avidez cada vez maior pelo antígeno.

Valores médios em amostras colhidas com três meses ou menos do início da infecção primária têm avidez abaixo de 30%, enquanto que a avidez em amostras de pessoas com infecção antiga são, em geral, maiores que 70%.

Assim a presença de IgM de título alto junto com índice de avidez do IgG-CMV baixo é bastante sugestivo de infecção primária recente (menos que três meses). Um índice de avidez alto (> 70%) no primeiro trimestre da gestação pode, com alguma segurança, ser considerado indicador de infecção passada. Índice de avidez intermediário (entre 30 e 70%) ou mesmo alto, depois do primeiro trimestre não excluem infecção primária adquirida durante a gravidez.

Biologia molecular

Quando os testes sorológicos sugerem infecção primária, pode-se utilizar a pesquisa do DNA viral por PCR no líquido amniótico.

Este é um teste de alta sensibilidade e especificidade mas, também, sujeito a resultados falsos positivos e falsos negativos. A época ideal para fazer o exame é após a 21^a semana de gestação, quando a sensibilidade é de 72%. Antes disto a sensibilidade é bem menor. Após a infecção primária sintomática na gestante, o PCR do líquido amniótico deve ser feito depois de sete semanas do aparecimento dos sintomas e sinais.

Resultados falsos positivos são ainda matéria de debate. Há trabalhos que referem resultados positivos em crianças que não apresentam a infecção, provavelmente porque o PCR é muito sensível e pode detectar carga viral muito baixa, insuficiente para causar a doença. Trabalhos mais recentes indicam que o DNA-CMV quantitativo por PCR no líquido amniótico é adequado para o diagnóstico. Foi selecionado um nível > 10⁵ genomas equivalentes/mL como o cut off para indicar grande probabilidade de doença sintomática ou assintomática; enquanto que valores abaixo daquele nível estão, em geral, associados a infecção congênita assintomática.