Nº 119  Abr/Mai - 2002

PROTEÍNA C REATIVA ULTRA - SENSÍVEL  (I)

Um novo e forte fator preditivo de doença cardiovascular

Acreditava-se que a doença arterial coronariana (DAC) era simplesmente o resultado da deposição de lipídios na parede arterial. Hoje, esta doença é vista como um processo que envolve múltiplos elementos, com a inflamação crônica desempenhando um papel significativo.

Foi demonstrado que a mudança da angina estável para angina instável está associada a elevações nos níveis plasmáticos da proteína C reativa, soro amilóide A e interleucina 6, os quais são indicadores de uma resposta inflamatória sistêmica. O endotélio exerce efeitos antitrombóticos e vasodilatadores na parede vascular. Quando as células endoteliais são expostas a citoquinas pró-inflamatórias, a atividade procoagulante é induzida. Isto conduz a expressão de moléculas aderidas à superfície celular e impróprio relaxamento vascular endotélio-dependente. O resultado destas funções alteradas das células endoteliais é a promoção dos eventos agudos que levam a aterosclerose vascular.

A proteína C reativa (PCR), que é um bem estabelecido marcador de inflamação, aflorou nestes últimos tempos como um poderoso preditor de doenças cardiovasculares , em especial de DAC. Isto foi possível a partir do desenvolvimento dos novos ensaios de laboratório que permitem quantificar baixas concentrações de PCR que anteriormente eram vistas como insignificantes, a chamada Proteína C Reativa ultra-sensível (PCRus).

Predição de eventos coronarianos futuros

Embora tenha sido demonstrado o valor prognóstico nos síndromes coronarianos agudos, o uso mais promissor da PCRus aparenta ser no estabelecimento da prevenção primária. 

A PCRus preenche a maioria dos requerimentos necessários para ser utilizada como   um novo fator preditivo de DAC porque:

1. Os resultados dos estudos de prospecção baseados em populações de indivíduos inicialmente sãos tem sido consistentes.

2. A associação entre PCRus e eventos coronarianos futuros é forte. Comparada com outros marcadores inflamatórios e com parâmetros lipídicos, como variável isolada a PCRus mostrou ser o melhor preditor de eventos coronarianos futuros.

3. A associação entre PCRus e risco coronariano tem sido demonstrado ser independente de uma ampla variedade de potenciais parceiros em estudos prospectivos.

4. Foi demonstrado que o uso associado da PCRus com a dosagem do colesterol e, em especial, com a relação colesterol total/colesterol HDL, melhora dramáticamente a predição do risco coronariano.

5. A PCRus é relativamente estável e pode ser medida no soro ou plasma com metodologias bem padronizadas e de baixo coeficiente de variação.

6. A reprodutibilidade ao longo do tempo é, contudo, apenas moderada, o que é claramente esperado de uma proteína que é parte da resposta de fase aguda e que pode aumentar inespecificamente em resposta a vários estímulos diferentes. No entanto, esta variabilidade apresenta-se favorável quando comparada com a do colesterol total. 

7. Embora a intimidade dos mecanismos subjacentes que disparam a resposta inflamatória na aterosclerose seja desconhecida, o aumento da PCRus é biologicamente plausível, e ela deve ser vista como um marcador coadjuvante  da  inflamação mediada por citoquina. A PCR pode atuar como procoagulante, induzir a expressão de fatores tissulares em monócitos, é quimiotática para estas células e liga-se avidamente aos neutrofilos. Ela facilita a fagocitose pelos macrófagos da LDL minimamente modificada; induz a ativação do complemento e pode incrementar a lesão   tissular via este mecanismo. Os peptídios da PCR estão envolvidos na adesão de moléculas as células, e há uma forte associação entre níveis elevados de PCR no plasma e o inadequado funcionamento do endotélio.

8. O método de determinação da PCRus  é automatizavel e possui custo razoável.

9. As evidências comprovam que as concentrações da PCRus podem ser modificadas por algumas drogas, como a aspirina e as estatinas, o que,  dadas as implicações fisiopatológicas descritas acima, abre um horizonte para novas estratégias de combate a aterosclerose.

Conclusão

Não há dúvida que a PCRus está aumentada nos indivíduos em risco de eventos cardiovasculares. A PCRus pode ser usada para predizer o risco relativo do primeiro enfarte de miocárdio em grupos de baixo risco, como é o caso dos indivíduos sem hiperlipemia, sem hipertensão , sem historia familiar de DAC, não diabéticos e não fumantes. Estudos, como o que demonstrou que indivíduos com LDL abaixo de 130 mg/dL e a PCRus em níveis elevados tem um risco 3 vezes maior de futuros eventos coronarianos do que o com LDL abaixo de 130 mg/dL mas com a PCRus em níveis baixos, evidenciam ser ela um marcador independente e a utilidade do seu uso em associação com as tradicionais dosagens de lipídios.