Nº 115  Nov - 2001

A  LEPTOSPIROSE

A  leptospirose é uma zoonose que ocorre com alguma freqüência em nossa região, causada pela espécie de leptospira patogênica, a L. interrogans, que é subdividida em 23 sorogrupos com mais de 20 sub-grupos.

A infecção no homem ocorre por contágio direto ou indireto com a urina do animal infectado através de abrasões  ou cortes na pele, ou por via conjuntival.

CLÍNICA

A maioria das infecções (60 a 70%)  é subclínica ou discretamente sintomática, e, em geral, dividida em dois estágios; a fase aguda, septicêmica, que dura habitualmente uma semana, seguida da fase imune, caracterizada pela produção de anticorpos e excreção das leptospiras pela urina. O início da leptospirose anictérica é abrupto e se caracteriza pela febre, dor de cabeça, mialgia, dor abdominal, sufusão conjuntival e menos comumente rash cutâneo, que, quando presente, é transitório, durando menos de 24 horas.  Este síndrome anictérico em geral dura uma semana e sua resolução coincide com o aparecimento dos anticorpos. A febre pode ser bifásica e reaparecer após remissão de tres ou quatro dias. A dor de cabeça é severa e contínua, semelhante a da dengue, com dor nos olhos e fotofobia. A mialgia atinge principalmente as panturrilhas, coxa , abdomem e musculatura paravertebral . A fase imune do síndrome anictérico é precedida por um período assintomático de um a três dias. O início do estágio imune coincide com o aparecimento de anticorpos do tipo IgM e, em geral, os sintomas são menos acentuados que durante o estágio septicêmico. A meningite asséptica é característica desta fase, com ou sem sinais e sintomas.

O diagnóstico diferencial inclui infecções virais como influenza, HIV, dengue e algumas febres de origem indeterminada causadas por bactérias como a febre tifóide. Em nossa região, o diagnóstico diferencial com a  dengue se torna importante. Os sintomas mais típicos da dengue são dor de cabeça frontal, dor retro-orbitária, dores musculares  e articulares e rash; enquanto que dor nos olhos, sufusão conjuntival sem secreção purulenta e dor muscular principalmente nas panturrilhas , são os sintomas mais comuns da leptospirose, mas, durante uma epidemia de dengue, quando a informação pública é largamente realizada, pacientes e médicos em geral, associam a doença febril com dengue. Trabalhos realizados em  Salvador (Bahia) (Lancet.1999; 354:820/825), mostraram que, por causa da semelhança dos sintomas da dengue clássica com a fase inicial da leptospirose, cerca de 40% dos casos de leptospirose foram diagnosticados como dengue na primeira visita do paciente. O diagnóstico correto ocorreu mais tarde, com o aparecimento de sintomas mais característicos da leptospirose.

Os casos ictéricos apresentam-se como doença severa na qual o curso clínico é em geral rápido e progressivo. Os casos mais graves geralmente se expressam mais tardiamente no curso da doença e isto contribui para a alta taxa de mortalidade. Entre 5% a 10% de todos os casos de leptospirose têm a forma ictérica da doença.

A complicação da leptospirose é multissistêmica e é causa comum de insuficiência renal aguda. A sufusão conjuntival é vista na maioria dos pacientes com a doença grave, e, junto com a icterícia, é patognomônico da doença de Weil. 

PROVAS  DE LABORATÓRIO 

Testes gerais

Na leptospirose anictérica, a VHS está aumentada e os leucócitos podem variar de pouco abaixo do normal até um aumento moderado. As transaminases estão pouco aumentadas (menos que 100 U/L) assim como a bilirrubina (na ausência de icterícia) e a fosfatase alcalina. No exame de urina pode-se encontrar proteinúria, piúria e, com frequência, hematúria microscópica.

Na dengue existe, em geral,  neutropenia com linfocitose e presença de linfocitos atípicos e, na maioria dos casos, trombocitopenia. Pode-se, em alguns casos, encontrar logo no início da infecção um desvio a esquerda mas com número de leucocitos normal ou pouco baixo. As transaminases estão medianamente elevadas, podendo a chegar a 500 U/L

Na leptospirose severa, há leucocitose  com desvio a esquerda . A trombocitopenia ocorre em mais de 50% dos casos ,é transitória e é também um achado que sugere tendência para a insuficiência renal aguda. Os testes de função hepática mostram um aumento significativo da bilirrubina com aumento  menor das transaminases e aumento pequeno da fosfatase alcalina . O aumento da bilirrubina é fora de proporção em relação aos outros testes de função hepática. A amilase também pode estar elevada principalmente em pacientes com insuficiência renal aguda.

Pesquisa direta

A leptospira pode ser visualizada no material clínico pela microscopia de campo escuro no sangue, urina e LCR, mas é um teste pouco sensível e falta especificidade. A microscopia no sangue pode ser feita nos primeiros seis dias do início da doença. No LCR a quantidade de leptospiras é muito pequena e, por isto, o teste é comumente negativo.

Isolamento

A passagem da leptospira no sangue ocorre na primeira fase da doença, que começa antes dos sintomas e acaba na primeira semana da fase aguda, e por isto a hemocultura deve ser feita o mais rápido possível. A urina pode ser cultivada a partir do início da segunda semana dos sintomas. A duração da excreção urinária dura várias semanas mas é intermitente , razão pela qual devem ser feitas várias culturas.

Sorologia

A confirmação laboratorial é de grande importância e até o presente momento a reação sorológica é o processo mais utilizado para o diagnóstico da doença. Os anticorpos começam a aparecer cerca de uma semana depois do início dos sintomas e são detectados pelos testes sorológicos disponíveis. 

O teste de referência é o MAT (Microscopic Agglutination Test), mas, devido a  sua complexidade foram desenvolvidos testes de triagem para anticorpos contra a leptospira, dos quais, passamos a utilizar o teste de aglutinação em lâmina, que é um teste rápido, de tecnologia nacional, desenvolvido pela FIOCRUZ (BioManguinhos - Rio de Janeiro) chamado de SAT (Slide Agglutination Test). Ele detecta 65% dos casos da doença na amostra inicial e 94% numa segunda amostra colhida no 17º dia dos sintomas (J.Clin.Microbiol. 1998; 36: 3138/3142). É um excelente teste de triagem para a fase aguda da leptospirose, mostrando sensibilidade alta no início da infecção e baixa na fase convalescente.

CONCLUSÃO

O SAT é um teste que pode ser usado com segurança na fase aguda da leptospirose, assegurando seu diagnóstico e permitindo o tratamento precoce.