You are here:

Instituto de Análises Clínicas

Boletim Informação

E-mail Imprimir

Talassemias

 

Nº 107 Dez - 2000

Distúrbios quantitativos da síntese da hemoglobina

A hemoglobina consiste de quatro grupos heme (que é idêntico em todas hemoglobinas humanas) e de uma porção protêica (globina) composta por quatro cadeias polipeptídicas. As diferentes estruturas das cadeias polipeptídicas caracterizam os três tipos distintos de hemoglobina que são encontradas no adulto normal:

HbA ( a2 ß2) – A HbA constitue 96-97% da hemoglobina do adulto normal, e sua molécula contém na globina duas cadeias polipeptídicas alfa e duas cadeias beta.

HbF ( a2 g2) – A hemoglobina fetal (HbF) é composta por duas cadeias alfa e duas gama. É a principal hemoglobina do feto e recém-nascido. No fim do período fetal diminue progressivamente a síntese das cadeias gama, que vão sendo substituídas pelas cadeias beta, de modo que a partir do 1º - 2º ano de vida a HbF corresponde a apenas 2% da hemoglobina total.

HbA2 ( a2 d2) – Nesta hemoglobina as duas cadeias alfa estão ligadas a duas cadeias delta. A síntese desta cadeia inicia-se tardiamente no estágio fetal e aumenta gradualmente durante o primeiro ano de vida, quando a HbA2 atinge a porcentagem de 1,5 – 3,5% encontrada no adulto.

As talassemias

As talassemias compreendem um grupo heterogêneo de distúrbios da síntese da hemoglobina caracterizado pela produção alterada das cadeias polipeptídicas da globina, em que o ritmo de produção está diminuído mas a cadeia formada é, na maioria das vezes, normal.
As talassemias são classificadas de acordo com a cadeia de globina afetada: alfa, beta, gama ou delta.

Talassemia alfa

A síntese da cadeia alfa normal é determinada por quatro gens no cromossoma 16. O distúrbio pode apresentar vários graus de severidade:
A deleção de todos os quatro gens é incompatível com a vida (hydrops fetalis). Por causa da ausência das cadeias alfa a HbA e HbF estão ausentes. Há grande quantidades de Hb Bart (g4) e alguma de HbH (ß4).
A deleção de três gens da alfa-globina resulta na produção de HbH (ß4), uma hemoglobina instável que pode compreender tanto quanto 30% da hemoglobina total. Os indivíduos afetados tem anemia, alteração ósseas pela eritropoiese acelerada e o sangue periférico mostra anisopoiquilocitose, hipocromia e ponteado basófilo nas hemacias.
A deleção de apenas um ou dois gens permite uma eritropoiese quase normal, com leve anemia hipocrômica microcítica. Esta última condição é freqüentemente confundida com a anemia ferropriva e inapropriadamente tratada como tal.

Hemoglobina Constant Spring

A HbCS é uma variedade da cadeia alfa com 31 amino ácidos extra. Ela é sintetizada lentamente o que resulta num quadro clínico talassemia símile.
No estado homozigoto há leve anemia microcítica com 5 a 6% de HbCS , HbA2 normal, traços de Hb Bart o restante é HbA. Na heterozigose há HbA e HbA2 normais e 1% de HbCS.

Talassemia beta

A síntese das cadeias beta é controlada por dois gens no cromossoma 11.
Na ausência ou grave redução da produção de cadeias beta, a síntese das cadeias gama permanece alta (HbF elevada) e há um excesso de cadeias alfa.
Os agregados dessas cadeias alfa (?4) são instáveis e precipitam lesando o eritroblasto e eritrócito; a remoção desses precipitados e células causa eritropoiese inefetiva e anemia hemolítica grave com marcadas alterações morfológicas nos eritrócitos. Esta é a chamada anemia de Cooley ou talassemia major.Na talassemia minor (heterozigotos) os indivíduos são assintomáticos ou tem leve anemia hipocrômica microcítica com aumento de HbA2, HbF normal ou pouco elevada, VCM abaixo de 70fL.

Talassemia delta-beta

No estado homozigoto não há síntese das beta e delta, portanto HbA e HbA2 estão ausentes. A produção de cadeias gama (HbF) embora aumentada, não é suficiente para balancear totalmente a falta da delta e beta, resultando um quadro clínico de talassemia intermedia.
Os heterozigotos têm talassemia minor com 5 a 20% de HbF e HbA2 normal.
Sindromes da hemoglobina Lepore
Lepore é uma hemoglobina anormal resultante da fusão do material genético ? ?. A cadeia alfa normal está combinada com essa composição das cadeias delta-beta. Diferentes Hb Lepore tem sido descritas dependendo do ponto da fusão delta-beta. Como essa composição delta-beta é sintetizada em um ritmo lento, resulta uma anemia hipocrômica microcitica.

Persistência hereditária da hemoglobina fetal (PHHF)

Nos homozigotos não há sínteses das cadeias beta nem delta (ausência de HbA e HbA2) e a HbF=100%. Ao contrário da talassemia delta-beta , na PHHF o aumento da síntese de cadeias gama é suficiente para balancear a síntese das cadeias alfa, e não há sinais clínicos de doença hematológica . Há microcitose e hipocromia sem anemia.

Nos heterozigotos não são encontradas anomalias hematológicas. A HbF=20 a 30%, HbA2 =1 a 2,1% e o restante e constituído por HbA.

O diagnóstico de laboratório

Além das talassemias serem muito heterogêneas, com mais de 300 mutantes descritos, elas podem ainda estar associadas a hemoglobinopatias devidas a defeitos estruturais das cadeias da globina, como por exemplo a HbS (anemia falciforme), sendo que estas, pelo seu lado, contam com aproximadamente 750 outros mutantes descritos. Desta forma, a identificação exata da hemoglobinopatia pode se tornar uma tarefa muito complexa e altamente custosa.
Os métodos rotineiramente disponíveis para a investigação das hemoglobinopatias incluem: parâmetros do eritrograma, morfologia eritrocitária, pesquisa de corpúsculos de Heinz (Hb instáveis), teste de solubilidade e de falcização (HbS) dosagem de HbF, dosagem de HbA2, eletroforese em acetato de celulose pH alcalino e em gel de amido pH ácido.
Esses testes citados nem sempre permitem a caracterização de uma hemoglobina anormal e haverá necessidade de encaminhar o sangue ao Laboratório de Referência de Hemoglobinas para outras análises como a eletroforese das cadeias de globina, focalização isoelétrica, cromatografia líquida de alta pressão e análise do DNA.

 

Hemoglobinopatias

 

Nº 108 Jan/Fev – 2001

 

Distúrbios estruturais das hemoglobinas
Os distúrbios hereditários da síntese da hemoglobina podem ser divididos em dois grupos: talassemias, em que as cadeias polipeptídicas normais são sintetizadas em ritmo reduzido, e hemoglobinopatias, em que as hemoglobinas variantes são estruturalmente anormais.
Nas hemoglobinopatias os achados clínicos apresentam um espectro muito amplo. Várias hemoglobinas variantes tem funcionamento normal e são clinicamente silenciosas. Algumas são instáveis e ocasionam hemólise intermitente ou crônica. As que possuem afinidade aumentada pelo oxigênio são caracterizadas por eritrocitose e as com afinidade diminuída estão associadas à cianose. As que ocasionam a manutenção do ferro da hemoglobina no estado férrico são caracterizadas pela metahemoglobinemia. E, finalmente, em algumas poucas variantes o defeito estrutural provoca uma redução no ritmo de produção e há um quadro clínico análogo àqueles vistos nas talassemias.
Em nosso meio, a hemoglobina anormal mais importante pela sua freqüência é a HbS, responsável pela anemia falciforme. Ela pode ser encontrada na descendência dos oriundos da África equatorial, sul da Turquia e bacia do Mediterrâneo, dentre outros. Comparadas à HbS, a HbC e HbG, também encontradiças em originários da África, afetam um número pequeno de indivíduos entre nós; o mesmo ocorrendo com as hemoglobinas D e E dos oriundos da Ásia. Apesar de numerosas – cerca de 700 – a maior parte das demais hemoglobinas variantes são raras e relatadas em famílias ou populações limitadas.

Diagnóstico de Laboratório

Teste de Falcização
O fenômeno da falcização pode ser provocado nas hemácias portadoras de HbS pela adição de agentes que promovem a desoxigenação. O gráu e a rapidez da formação das hemácias falciformes depende da quantidade relativa da HbS. Abaixo dos 6 meses de idade o teste pode resultar falso negativo devido a HbS não ter ainda substituído suficientemente a HbF. Outras hemoglobinas variantes que, do mesmo modo que a HbS, apresentam substituição de uma valina por ácido glutâmico na cadeia beta da globina, como a HbCGeorgetown e a HbSMemphis, também exibem o fenômeno da falcização.

Eletroforese
A eletroforese em acetato de celulose pH alcalino é de importância central no estabelecimento da presença das hemoglobinopatias mais comuns. Esta metodologia separa as hemoglobinas comuns em cinco grupos em função da sua mobilidade: grupo C (HbC, A2, E, Oarábica), grupo S (HbS, D, G, Lepore), grupo A (HbA, M, algumas instáveis e algumas com afinidade aumentada pelo O2), grupo J (HbJ, K, NBaltimore), grupo H (HbH, I, Bart). Para distinguir estas hemoglobinas que migram no mesmo grupo, procede-se ulteriormente a eletroforese em agar citrato pH ácido, na qual há uma separação diferente como mostra o quadro:

 

alt

Outros exames
A caracterização completa de uma hemoglobina anormal pode requerer estudos laboratoriais sofisticados só disponíveis em centros de referência especializados, como análise gênica, eletroforese de cadeias de globina, focalização isoelétrica, cromatografia, estudo de restrição das endonucleases, reação em cadeia da polimerase.

Diagnóstico neonatal
Atendendo a imposição da Lei n0 10.357 (SP) de 27-08-1999, tornou-se obrigatória a pesquisa de hemoglobinopatias em todas as crianças nascidas nas maternidades e estabelecimentos hospitalares da rede pública no Estado de São Paulo. Por essa razão, o nosso Teste do Pezinho teve o seu escopo ampliado e passou a incluir também a análise das hemoglobinas nos recém-nascidos.
O padrão nas crianças destinadas a desenvolver anemia falciforme compreende HbF, alguma quantidade de HbS e ausência de HbA. O padrão no traço falciforme é produzido por HbF, HbS e HbA. Nos recém-nascidos apresentando HbS, o estudo deve ser complementado pela análise dos dois pais. O rastreio rotineiro para hemoglobinopatias em recém-nascidos, permite alertar os pais antes da manifestação clínica da doença e facilita sua educação para gerenciar as complicações que vão se manifestar durante a infância do falcêmico.

 

LÍPIDES – Causas da Variação

 

Nº 109 Mar/Abr – 2001

Uma indagação dos pacientes que ocorre com alguma freqüência diz respeito a variação dos resultados dos lípides (colesterol total, HDL, LDL, VLDL, triglicérides) em relação as dosagens realizadas anteriormente, e o médico é instado a explicar o porquê dessa variação e a oferecer sugestões para atenua-la.

Variações analíticas e pré-analíticas
As limitações e dificuldades encontradas na dosagem e interpretação dos resultados do perfil lipídico são devidas a causas analíticas (metodologia empregada no laboratório) e a causas pré-analíticas (fatores intrínsecos do paciente, estilo de vida, uso de medicamentos, doenças associadas).
Dentre os fatores pré-analíticos, os de origem biológica são os maiores responsáveis pela variação, enquanto os analíticos têm pouca influência porque a metodologia utilizada no IACS é atual e possui coeficiente de variação baixo (2%).

Variações pré-analíticas
No quadro abaixo (Atheros 1999; 10 (4) 109/120) pode-se observar a variação pré-analítica levando-se em conta apenas o coeficiente de variação biológico:

TESTE

VALOR ENCONTRADO

VARIAÇÃO

INTERVALO DE VARIAÇÃO

Colesterol

200 mg/dL

+/- 24.4 mg/dL

176 A 224 mg/dL

HDL-C

45 mg/dL

+/- 6.66 mg/dL

38 a 52 mg/dL

LDL-C

115 mg/dL

+/- 21.85 mg/dL

93 a 137 mg/dL

Triglicérides

200 mg/dL

+/- 90.4 mg/dL

110 a 290 mg/dL

Recomendações da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Observando a magnitude das variações acima apontadas , ressalta a importância de minimiza-las pois, por serem muito expressivas , podem mesmo alterar a interpretação e a conduta clínica. Nota-se que o lípide que sofre maiores alterações é o triglicérides que, apesar de atualmente não ser considerado o alvo primário para tratamento (Arch. Intern. Méd. 2000;160 1903/04), é o alerta para o clínico atuar com firmeza sobre outros fatores de risco concomitantes, como tabagismo, obesidade, hipertensão, sedentarismo, diabetes mellitus, LDL-colesterol alto,HDL- colesterol baixo.
As recomendações do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia que padronizam as condições de colheita são as seguintes:
O perfil lipídico deverá ser realizado em pacientes com estado metabólico estável, isto é, o exame não deve ser realizado antes de dois meses depois de traumas (cirúrgico ou não), infecções bacteriana ou virais agudas, doenças crônicas debilitantes, infarto do miocárdio .
A dieta habitual e o peso devem ser mantidos constantes por, pelo menos, duas semanas antes da realização do teste. Nunca fazer o teste logo após o início ou abandono de uma dieta.
Durante a gestação e até o terceiro mês do puerpério os valores, em geral, se mantêm aumentados. O exame deve ser feito três meses após o parto.
Nenhuma atividade física vigorosa deve ser feita no dia anterior ao teste.
O jejum deve ser de 12 a 14 horas. Jejum mais prolongado não é aconselhado.
As dosagens de controle devem ser feitas, de preferência, no mesmo laboratório para minimizar a variação analítica.
É importante a abstenção de bebidas alcoólicas por, pelo menos, dois dias antes do teste. Os indivíduos não habituados ao uso de bebidas alcoólicas, um único cálice de vinho pode ocasionar elevação dos triglicérides que perdura por até uma semana.

CAUSAS DE AUMENTO DE LÍPIDES

Estresse emocional

Medicação EV contendo glicerol

Pós-parto

Exercício(logo após)

Menopausa

Postura ereta

Gravidez(aumento progressivo)

Menstruação

Síndrome pré-menstrual

Idade

Nutrição parenteral

Tabagismo

Ingestão de bebidas alcoólicas

Obesidade

Variação intraindividual

 

DOENÇAS MAIS COMUNS QUE PODEM LEVAR A UM AUMENTO DOS LÍPIDES

Hipotiroidismo

Atresia biliar congênita

Cirrose biliar

Hipopituitarismo

Lupus eritematoso sistêmico

Infecções

Diabetes mellitus

Hemodiálise

Traumas

Doença hepática

Hipertensão essencial

Infarto do miocárdio

Síndrome nefrótica

Doença coronariana

Aterosclerose

Insuficiência renal crônica

Doenças afetivas

Icterícia obstrutiva

Gôta

Alcoolismo

DROGAS IMPORTANTES QUE INTERFEREM NA DOSAGEM DOS LÍPIDES

AAS

Amiodarona

Esteróides (anticoncep)

Ácido ascórbico

Anticonvulsivantes

Imunossupressores

Alopurinol

Anti-hipertensivos

OUTRAS DROGAS QUE TAMBÉM PODEM INTERFERIR

Cortisona

Mepazina

Prednisona

Ciclosporina

Meprobamato

Propanolol

Danazol

Metimazol

Tiabendazol

Diclofenaco

Nafarelina

Vitamina D

Lítio

Nandrolona

Conclusão
Atendendo-se às recomendações do Conselho Brasileiro de Dislipidemias referentes as variações biológicas e as relativas ao controle de qualidade interno a ser seguido pelo laboratório, a exatidão e a precisão dos resultados serão superiores, assegurando maior apoio para as decisões clínicas.

 

Testes ANTI – HIV

 

Nº 110 Mai - 2001

Os falsos negativos e os falsos positivos
Em decorrência da Resolução CREMESP no 95/2000, publicada no DOE de 22 de novembro de 2000, dispondo sobre o dever do médico de solicitar exame anti-HIV durante o pré-natal, pode-se antever que irá ocorrer um expressivo aumento nas requisições desse teste.
Considerando a gravidade da infecção pelo HIV e a crescente feminização da epidemia com os conseqüentes riscos de transmissão vertical, esta resolução chega em boa hora para se somar aos outros mecanismos já em prática destinados a controlar a expansão da AIDS em nosso País.
Diante da gravidade e do forte estigma dessa doença, e como os testes para o diagnóstico do HIV se comportam do mesmo modo que todos os demais exames de laboratório médico, ou seja, apresentam resultados falsos negativos e falsos positivos, é da maior importância que o médico assistente ofereça as apropriadas informações às suas pacientes para evitar desnecessários traumas quando da ocorrência de falsos positivos, como também a enganosa tranqüilidade que poderia advir de um resultado falso negativo.
Relembramos que o Ministério da Saúde, na Portaria 488 de 1998, padronizou os procedimentos seqüenciados para a detecção dos anticorpos anti-HIV, determinando:
Numa primeira fase sejam realizados dois testes em paralelo, com antígenos e/ou metodologias distintas. Os que resultarem positivos ou discordantes são obrigatoriamente repetidos em uma nova amostra de sangue. Os que permanecerem positivos ou discordantes são analisados pelo Western blot, e os que neste último teste resultem negativo ou indeterminado são ulteriormente investigados para o HIV-2. Dessa forma, é de se enfatizar a conveniência das pacientes já chegarem ao laboratório alertadas da eventual necessidade de ser feita uma nova coleta de sangue, para que essa ocorrência não venha criar uma situação de sobressalto e insegurança, facilmente evitável com o prévio esclarecimento feito pelo médico assistente.

Falsos negativos
Os anticorpos anti HIV1 e HIV 2 não são encontrados na infecção recente até em média 23 dias após o contágio (fase de janela), e podem faltar nos estágios terminais da doença. Aqueles aidéticos que se tornam soro negativos ao se aproximarem dos estágios terminais, ao serem tratados voltam a ser soro positivos quando respondem bem a terapêutica anti-retroviral.
As taxas de falsos negativos ao Western blot não são bem estabelecidas. Uma desvantagem desse teste é o elevado percentual de “indeterminados” – nem positivo nem negativo. Estes resultados indeterminados podem ocorrer na fase inicial da infecção, na AIDS avançada, no lupus eritematoso sistêmico, fator reumatóide, gamapatia policlonal, na lepra, nas infecções sub-clínicas com outros retrovírus ou por exposição significativa à bovinos. Fenômenos autoimunes pouco conhecidos contra HLA também têm sido relatados associados com resultados indeterminados.
Durante a fase de janela, em que os pacientes ainda não desenvolveram anticorpos, podem ser usados para o diagnóstico a pesquisa do antígeno p24 e a pesquisa do vírus por PCR.

Falsos positivos
Resultados falsos positivos para os anticorpos anti HIV 1 e HIV 2 têm sido relatados em reações cruzadas com outros retrovirus, congelamento e descongelamento da amostra por várias vezes, doença hepática alcoólica, usuários de drogas injetáveis, doenças autoimunes, gamapatias monoclonais, anticorpos antilinfocitários, vacinação recente contra a gripe, anticorpos contra HLA – DR4.
Tem sido sugerido que o Western blot em pacientes de baixo risco deve ser examinado adicionalmente para a presença ou ausência da banda p31. A freqüência relatada de falsos positivos entre doadores de baixo risco é cerca de 1:250.000, e entre as amostras positivas do Western blot a prevalência de falso-positividade está numa faixa de 1 a 4,8 %.

 

A importância do diagnóstico da infecção hiv-1 aguda

 

Nº 111 Jun - 2001

Ultimamente a atenção foi voltada para os potenciais benefícios do tratamento dos pacientes durante a fase aguda ou estágios iniciais da infecção pelo HIV-1. Nesta fase em que o vírus se replica rapidamente e o hospedeiro mobiliza suas defesas imunológicas, a instituição precoce da terapia-retroviral pode beneficiar os indivíduos infectados pela redução da quantidade dos vírus disponíveis para infectar e destruir os linfócitos auxiliadores CD4+; ademais, a rápida redução dos vírus circulantes diminue o potencial para o desenvolvimento de cepas resistentes às drogas e, finalmente, haverá um importante benefício de saúde pública a partir da precoce identificação dos transmissores potenciais. Modelos matemáticos sugerem que entre 52 e 92% de todas as infecções pelo HIV-1 podem ser transmitidas durante a fase aguda da infecção por causa da elevada carga viral associada a ignorância do portador quanto a sua condição de disseminador do vírus.
O diagnóstico da infecção primária é, contudo, freqüentemente perdido porque o médico não está atento aos sinais e sintomas clínicos ou porque não são solicitados os exames apropriados.

O quadro clínico
O quadro clínico da infecção HIV-1 aguda varia amplamente: desde os totalmente assintomáticos aos que requerem hospitalização. A maioria, contudo, apresenta um quadro mononucleose-símile, com sinais e sintomas apontados no quadro:

febre

77 %

fadiga

66 %

rash cutâneo

56 %

mialgia

55 %

cefaleia

51 %

faringite

44 %

linfadenopatia

40 a 70 %

artralgia

31 %

náusea, vômito ou diarréia

30 a 60 %

úlcera oral

29 %

perda de peso

24 %

suores noturnos

22 %

tosse

22 %

anorexia

21 %

enzimas hepáticos elevados

21 %

dor abdominal

19 %

candidíase oral

12 %

fotofobia

12 %

[Adaptado de Vanhems – J. Acquired Immune Defic. Syndr. 1999, 21:99-06 ]

O diagnóstico diferencial inclue mononucleose, dengue, citomegalovírus, herpes simples, influenza, rubéola, hepatites, faringite estreptocócica, brucelose e toxoplasmose aguda. Em muitas oportunidades a chave para suspeita é a identificação de um fator ou comportamento de risco.

Diagnóstico laboratorial
Na infecção primária pelo HIV-1 os testes convencionais para os anticorpos anti-HIV-1 (ELISA) são caracteristicamente não reagentes ou fracamente reagentes. Desse modo, o diagnóstico da infecção aguda é estabelecido pela presença do antígeno p24 ou do RNA viral por técnicas de PCR, com a concomitante sorologia para anticorpos HIV-1 negativa ou indeterminada. Este diagnóstico deverá ser ulteriormente confirmado pela subseqüente soroconversão, atestada pelo ELISA e pelo Western blot.
Detecção do vírus pelo PCR ou pelo antígeno p24
A rápida elevação da viremia na fase aguda da infecção pelo HIV-1 alcança e ultrapassa os limites de detecção dos testes usados para avaliar a carga viral, como o RNA HIV-1 baseado no PCR quantitativo ou o b-DNA qualitativo. É importante alertar que existe a possibilidade da ocorrência de falsos positivos nesses testes (2 a 5 % no b-DNA) que devem, portanto, ser obrigatoriamente confirmados.
Outro método de estabelecer o diagnóstico do HIV-1 agudo é o teste para detecção do antígeno p24, cujos níveis estão elevados nesta fase.

Linfócitos T
O sistema imune do hospedeiro é grandemente afetado pelo HIV-1, e há uma significativa queda no número dos linfócitos periféricos em virtude da queda das células T CD4+, cujo nível mais baixo é atingido em torno de 9 dias depois do início da doença clínica aguda. Esse evento é seguido por uma expansão das células T CD8+, resultando na inversão da relação CD4+/CD8+. A inversão da relação CD4+/CD8+ subseqüentemente atinge valores menores que 0,5 em decorrência do aumento absoluto das células CD8+, a qual está associada a queda da viremia. Acredita-se que esta queda da viremia plasmática é em parte devida a ação dos linfócitos T citotóxicos CD8

alt

 

A Propósito Do Nosso Manual De Exames De Laboratório

 

Nº 112 Jul - 2001

Por vezes somos surpreendidos por resultados inesperados nos exames de laboratório, os quais, freqüentemente, quando repetidos acabam se confirmando.
As possibilidades de interferências nos exames, representadas por fatores pré-analíticos, analíticos e pós-analíticos, compõem listas extensas, em especial a que contempla as drogas interferentes. Como a relação das drogas interferentes não é facilmente acessível aos médicos assistentes, optamos por disponibilizá-la no nosso Manual da forma que nos pareceu a mais adequada para a consulta, e assim contribuir para auxiliar a interpretação dos resultados.
As interferências que as drogas podem causar nos resultados dos testes podem ser catalogadas em dois grupos: as interferências in vitro, isto é, que causam alterações físicas ou químicas na metodologia empregada; e as interferências in vivo, isto é, que ocasionam efeitos biológicos no organismo do usuário.

Os Interferentes in Vitro
Várias drogas ou seus metabolitos podem interferir no procedimento analítico usado no laboratório. É importante observar que uma droga pode interferir em uma determinada metodologia e não, necessariamente, em uma outra usada para analisar o mesmo parâmetro laboratorial.
Diferenças de técnica podem ser decisivas no grau de interferência da droga. Por exemplo, a pesquisa de sangue oculto nas fezes feita por método imunológico não é afetada pelo uso de ácido ascórbico, o qual poderá, contudo, gerar resultados falsos negativos se a pesquisa for feita com o reativo o-toluidina. Do mesmo modo, o rotineiro exame de glicose feito por métodos enzimáticos identifica especificamente a glicose, enquanto os métodos colorimétricos sofrem influência de vários outros açúcares.

Os Interferentes in Vivo
Quanto aos efeitos biológicos das drogas in vivo, eles podem ser de dois tipos:

1 - Os que regularmente interferem em todos os indivíduos que façam uso da droga; por exemplo, os diuréticos tiazídicos dentre outras ações, diminuem os níveis de potássio no sangue, causam hiperglicemia, diminuem a tolerância a glicose e podem levar a uma azotemia pré-renal com hiperuricemia.
2 - Os que são encontrados irregularmente em algumas poucas pessoas devido a idiossincrasias, como é o caso das estatinas, que ocasionam elevação do CPK somente em alguns poucos usuários.

Cabe lembrar que os efeitos encontrados nos relatos científicos são geralmente referentes ao uso isolado da droga; associações de drogas podem gerar efeitos inesperados e mesmo difíceis de ser explicados. Um exemplo interessante é o da cafeína encontrada no café, chá e bebidas coladas que, quando associada a analgésicos, estimula as adrenomedulares elevando os níveis das catecolaminas no sangue, ocasionando pequenas elevações da glicemia; pode aumentar também os ácidos graxos livres em até 30% e, se em uso habitual, eleva os triglicérides.

O diálogo médico X laboratório
Quando o médico assistente está diante de um resultado aparentemente discrepante, além da análise dos interferentes, é importante fazer contato com o colega do laboratório e estabelecer um diálogo. O diálogo é sempre proveitoso para ambos os lados e da troca de informações poderão advir ações e conclusões úteis:

1 - Mobiliza o laboratório para certificar-se dos seus resultados e rastrear as ações desde a coleta até a emissão do laudo.
2 - Complementa as informações necessárias para ambos com relação a possíveis interferentes pré-analíticos (coletas inadequadas realizadas pelo paciente, tomada da amostra em situação não conforme por omissão da informação por parte do paciente, instruções erradas quanto a necessidade de jejum, repouso, dietas, suspensão de medicamentos e etc).
3 - Traz a tona, através dos resultados laboratoriais a possibilidade de outras patologias associadas à patologia de base e que somente estão expressadas nos exames laboratoriais, não havendo ainda manifestação clínica evidente.
4 - Incentiva a busca pela qualidade que ambos os profissionais querem alcançar e que tem como beneficiário o paciente.

No caso do laboratório o diálogo se constituirá numa oportunidade de rever seus métodos e protocolos e assim reavaliar seus processos. No caso do médico assistente, estimula uma nova abordagem com o paciente para a busca de explicações que possam elucidar as alterações encontradas.
Os médicos do Instituto estão permanentemente disponíveis para a troca de idéias, e têm certeza de que a qualidade dos nossos serviços pode ser significativamente melhorada com as críticas, esclarecimentos e a experiência dos colegas clínicos.

 

Gonadotrofina Coriônica Humana

 

Nº 113 Ago - 2001

A imunoreatividade falso positiva
A Gonadotrofina Coriônica humana é largamente utilizada como um indicador de gravidez ou de tumor produtor de hCG.

Diagnóstico precoce da gravidez
O hCG é uma glicoproteina composta por duas subunidades: a e b. A subunidade alfa é essencialmente idêntica a do LH, FSH e TSH, fato que pode determinar alguns resultados falsos positivos nos testes de gravidez que são baseados na reatividade com a molécula total. A subunidade beta é específica do hCG e é responsável pelos seus efeitos hormonais. Os testes de laboratório baseados na reação com a subunidade beta não são sujeitos a reatividade cruzada com aqueles outros hormônios.
O teste feito usando como amostra a primeira urina da manhã é preferível por ser este um espécime mais concentrado. Os resultados podem ser negativos numa gravidez inicial ou quando o teste é feito em urina muito diluída (densidade baixa). O teste qualitativo feito em lâmina ou em tubo pode ser difícil de interpretar quando a concentração do hCG é baixa, como é o caso da gravidez inicial, aborto incompleto ou recente e na gravidez ectópica. Esses testes qualitativos têm sido substituídos pela dosagem da subunidade beta do hCG, utilizando dois anticorpos monoclonais associados com imunoespecificidade para distintos sítios da molécula. As elevadas especificidade e sensibilidade desses testes atuais, permitem identificar uma prenhez já a partir do 60 – 140 dia da concepção, o que corresponde a uma positivação do teste quando o hormônio intacto excede 5 UI/L.

Dosagem do ß hCG
A interpretação do teste requer cautela, pois a presença do hCG não é sinônimo de gestação. Valores elevados são encontrados em neoplasias de células germinativas e tumores trofoblásticos gestacionais (mola hidatiforme, mola parcial e coriocarcinoma). Algumas ilhotas celulares de outros tumores também podem produzir hCG, como alguns carcinomas do pulmão, estômago, pâncreas, fígado e mama. O hCG no líquor pode ser útil no diagnóstico de neoplasia germinativa intracraneana.
Resultados falsos positivos podem ser obtidos após a transfusão de sangue oriundo de doador com altos níveis do hCG, pela presença de anticorpos heterófilos, ou de materiais semelhantes ao hCG eventualmente presentes em associação com cistos de ovário ou doença inflamatória pélvica.
Apesar de raros, os resultados falsos positivos podem ser os responsáveis pela adoção de condutas médicas de graves conseqüências:

Conseqüências desastrosas
Na eventualidade de uma paciente apresentar um resultado positivo para hCG sérico, na qual foi excluída a possibilidade de gravidez intra-uterina (ultra-som, dilatação e curetagem) e ectópica (ultra-som, laparoscopia), a inferência citada nos livros texto é de coriocarcinoma ou doença gestacional trofoblástica. Esta patologia seria oriunda de células placentárias remanescentes no útero a partir de uma gravidez anterior, aborto ou outro evento gestacional, que se tornaram malignas. Estes cânceres podem ser extremamente invasivos e os livros de texto recomendam a instituição de terapia, mesmo que a ressonância magnética e a tomografia computadorizada não revelem tumor. Estas pacientes receberiam, portanto, quimioterapia e, se esta falhasse em reduzir os níveis do hCG sérico, haveria indicação de histerectomia; e, na falha de reduzir os níveis do hCG, uma combinação de quimioterápicos altamente citotóxicos estaria em consideração. Uma relação de 12 pacientes com hCG sérico falso positivo cuja conduta médica redundou nessas conseqüências devastadoras foi publicada no Lancet 2000; 355: 712-15, e no Clinical Chemistry 2001; 47: 308-315 demonstrando a imunoreatividade falso positiva no soro e a completa ausência do hCG na urina. Esta falso positividade é aparentemente devida a interferência de anticorpos heterófilos ou anticorpos anti-animal, e pode ser bloqueada fazendo-se uso de agentes bloqueadores heterofílicos.
O USA hCG Reference Service, que está em funcionamento há três anos com a finalidade de auxiliar os médicos e laboratórios com pacientes apresentando resultados do hCG irregulares ou contraditórios, refere outros 12 desses casos de conduta enganosa com conseqüências desastrosas, apenas no último ano.

Conclusão
Espera-se que a divulgação desses casos de condutas enganosas induzidas pelos resultados falsos positivos do hCG venha contribuir para limitar a sua ocorrência. Desse modo, a possibilidade de imunoreatividade falso positiva para hCG sérico deverá ser considerada sempre que forem obtidos resultados positivos irregulares ou contraditórios. Nessas condições, o médico assistente deve contactar o laboratório e solicitar a dosagem do hCG por metodologia diversa da utilizada anteriormente e comparar o resultado obtido no soro com o efetuado na urina.

 

SANGUE OCULTO NAS FEZES

 

Nº 114 Set/Out - 2001

A triagem para o diagnóstico do câncer coloretal vem recebendo atenção especial pois, alem da prevalência relativamente alta, a longa evolução desse processo permite que, quando diagnosticado na fase precoce, possa ser curável pela remoção do pólipo pré-maligno. A lesão precursora, pólipo adenomatoso, pode evoluir para a malignidade na dependência de vários fatores como idade (o risco para câncer coloretal se acentua após os 50 anos, dobrando a incidência a cada 10 anos a mais de vida), fatores imunológicos, fatores ambientais e susceptibilidade individual hereditária oriunda de mutações afetando gens específicos.

Laboratório - teste de triagem
O teste de triagem se baseia na presença de hemoglobina nas fezes. A hemoglobina não é normalmente encontrada nas fezes quando pesquisada pelos métodos de rotina. A demonstração da sua presença é um dado importante e que geralmente indica sangramento. O IACS dispõe de dois tipos de teste para esta pesquisa.
O teste da o-tolidina, é o método tradicional e detecta pequenas quantidades de hemoglobina, mas, apesar de ser bastante sensível, é pouco específico; isto é, ele é capaz de detectar pequenas quantidades de sangue nas fezes, mas não é específico para a hemoglobina humana. Carnes em geral podem dar resultados falsamente positivos bem como alimentos ricos em peroxidase, além do fato de alguns medicamentos poderem produzir resultados tanto falsamente positivos como falsamente negativos; daí a necessidade de uma dieta rigorosa antes da colheita do material.
O outro tipo de teste é o imunológico, que se baseia em reação antígeno - anticorpo, utilizando anticorpos específicos para hemoglobina humana, o que diminui consideravelmente as reações falsamente positivas . Este exame além de mais específico é mais cômodo para o paciente por não requerer a dieta rigorosa do teste anterior.

Preparo do paciente - dieta
Para o teste comum (o-tolidina), antes da colheita, o paciente deverá manter por um prazo de quatro dias uma dieta que não contenha carne de qualquer espécie (inclusive peixe), nem vegetais ricos em peroxidase como rabanete, nabo, couve-flor, brócolis, cogumelos, broto de feijão e frutas como banana, maçã, laranja, melão. Para o teste imunológico esta dieta não é necessária.

Medicamentos / precauções
Para os dois tipos de testes, é necessário evitar o uso de aspirina e de outros medicamentos antiinflamatórios não esteróides. Álcool e aspirina, especialmente quando juntos, podem provocar irritação do trato gastrointestinal com perda de sangue. Preparações orais com ferro devem ser evitadas pelo mesmo motivo (são irritantes para o trato gastrointestinal). A vitamina C deve ser evitada pois leva a resultados falsos negativos. O ideal é que durante os dias de dieta não se tome nenhum medicamento, pois existe uma longa lista dos que podem levar a resultados alterados como antibióticos, corticóides, quimioterápicos, anti-hipertensivos, anticoagulantes, diuréticos e outros. Durante o período da dieta não deve ser usado palito de dentes nem fio dental e os dentes devem ser escovados com suavidade para evitar sangramento gengival. Não colher as fezes na presença de hemorróidas sangrantes. Durante o período menstrual a colheita deve ser feita com cuidado para não haver contaminação.

Colheita
No quarto dia após o início da dieta, colher uma porção das fezes e enviar ao laboratório em recipiente próprio. Não deixar que as fezes entrem em contato com água nem urina. Para o teste imunológico, desenroscar a tampa do tubo coletor, retirar o aplicador e inserir o palito na amostra fecal em quatro locais diferentes. Remover o excesso de fezes do palito suavemente com papel higiênico e recolocar o palito no tubo. Fechar bem e enviar ao laboratório.

Limitações do teste
Resultados falsamente negativos ocorrem com certa freqüência pois uma parte dos carcinomas e pólipos simplesmente não sangram ou o sangramento ocorre em quantidade muito pequena, e por isto não é detectado. O sangramento também pode ser intermitente e por esta razão é recomendável fazer o teste, pelo menos, duas vezes em dias diferentes. Resultados falsamente negativos ocorrem especialmente em câncer do colon direito, devido a destruição da hemoglobina pela flora normal. Os falsos positivos podem acontecer devido a falta de observação da dieta, devido ao uso de medicamentos interferentes ou devido a pequenos sangramentos originados de problemas menores como hemorróidas, divertículos do colon, fissuras perianais e, algumas vezes, por uma patologia gastrointestinal alta.

Conclusão
O câncer coloretal é um problema grave que pode eventualmente ser evitado na dependência do estágio da lesão na época do diagnóstico. A grande maioria das lesões iniciais não apresenta nenhum sinal da sua presença com exceção do sangramento. O teste da pesquisa de sangue oculto nas fezes, apesar das limitações e da inconveniência de pacientes com resultados positivos poderem ser levados a uma investigação mais sofisticada por vezes desnecessária, é o método de triagem mais prático para detecção desse câncer em estágio precoce.

 

A Leptospirose

 

Nº 115 Nov - 2001

A leptospirose é uma zoonose que ocorre com alguma freqüência em nossa região, causada pela espécie de leptospira patogênica, a L. interrogans, que é subdividida em 23 sorogrupos com mais de 20 sub-grupos.
A infecção no homem ocorre por contágio direto ou indireto com a urina do animal infectado através de abrasões ou cortes na pele, ou por via conjuntival.

CLÍNICA
A maioria das infecções (60 a 70%) é subclínica ou discretamente sintomática, e, em geral, dividida em dois estágios; a fase aguda, septicêmica, que dura habitualmente uma semana, seguida da fase imune, caracterizada pela produção de anticorpos e excreção das leptospiras pela urina. O início da leptospirose anictérica é abrupto e se caracteriza pela febre, dor de cabeça, mialgia, dor abdominal, sufusão conjuntival e menos comumente rash cutâneo, que, quando presente, é transitório, durando menos de 24 horas. Este síndrome anictérico em geral dura uma semana e sua resolução coincide com o aparecimento dos anticorpos. A febre pode ser bifásica e reaparecer após remissão de tres ou quatro dias. A dor de cabeça é severa e contínua, semelhante a da dengue, com dor nos olhos e fotofobia. A mialgia atinge principalmente as panturrilhas, coxa , abdomem e musculatura paravertebral . A fase imune do síndrome anictérico é precedida por um período assintomático de um a três dias. O início do estágio imune coincide com o aparecimento de anticorpos do tipo IgM e, em geral, os sintomas são menos acentuados que durante o estágio septicêmico. A meningite asséptica é característica desta fase, com ou sem sinais e sintomas.
O diagnóstico diferencial inclui infecções virais como influenza, HIV, dengue e algumas febres de origem indeterminada causadas por bactérias como a febre tifóide. Em nossa região, o diagnóstico diferencial com a dengue se torna importante. Os sintomas mais típicos da dengue são dor de cabeça frontal, dor retro-orbitária, dores musculares e articulares e rash; enquanto que dor nos olhos, sufusão conjuntival sem secreção purulenta e dor muscular principalmente nas panturrilhas , são os sintomas mais comuns da leptospirose, mas, durante uma epidemia de dengue, quando a informação pública é largamente realizada, pacientes e médicos em geral, associam a doença febril com dengue. Trabalhos realizados em Salvador (Bahia) (Lancet.1999; 354:820/825), mostraram que, por causa da semelhança dos sintomas da dengue clássica com a fase inicial da leptospirose, cerca de 40% dos casos de leptospirose foram diagnosticados como dengue na primeira visita do paciente. O diagnóstico correto ocorreu mais tarde, com o aparecimento de sintomas mais característicos da leptospirose.
Os casos ictéricos apresentam-se como doença severa na qual o curso clínico é em geral rápido e progressivo. Os casos mais graves geralmente se expressam mais tardiamente no curso da doença e isto contribui para a alta taxa de mortalidade. Entre 5% a 10% de todos os casos de leptospirose têm a forma ictérica da doença.
A complicação da leptospirose é multissistêmica e é causa comum de insuficiência renal aguda. A sufusão conjuntival é vista na maioria dos pacientes com a doença grave, e, junto com a icterícia, é patognomônico da doença de Weil.

PROVAS DE LABORATÓRIO

Testes gerais
Na leptospirose anictérica, a VHS está aumentada e os leucócitos podem variar de pouco abaixo do normal até um aumento moderado. As transaminases estão pouco aumentadas (menos que 100 U/L) assim como a bilirrubina (na ausência de icterícia) e a fosfatase alcalina. No exame de urina pode-se encontrar proteinúria, piúria e, com frequência, hematúria microscópica.
Na dengue existe, em geral, neutropenia com linfocitose e presença de linfocitos atípicos e, na maioria dos casos, trombocitopenia. Pode-se, em alguns casos, encontrar logo no início da infecção um desvio a esquerda mas com número de leucocitos normal ou pouco baixo. As transaminases estão medianamente elevadas, podendo a chegar a 500 U/L
Na leptospirose severa, há leucocitose com desvio a esquerda . A trombocitopenia ocorre em mais de 50% dos casos ,é transitória e é também um achado que sugere tendência para a insuficiência renal aguda. Os testes de função hepática mostram um aumento significativo da bilirrubina com aumento menor das transaminases e aumento pequeno da fosfatase alcalina . O aumento da bilirrubina é fora de proporção em relação aos outros testes de função hepática. A amilase também pode estar elevada principalmente em pacientes com insuficiência renal aguda.

Pesquisa direta
A leptospira pode ser visualizada no material clínico pela microscopia de campo escuro no sangue, urina e LCR, mas é um teste pouco sensível e falta especificidade. A microscopia no sangue pode ser feita nos primeiros seis dias do início da doença. No LCR a quantidade de leptospiras é muito pequena e, por isto, o teste é comumente negativo.

Isolamento
A passagem da leptospira no sangue ocorre na primeira fase da doença, que começa antes dos sintomas e acaba na primeira semana da fase aguda, e por isto a hemocultura deve ser feita o mais rápido possível. A urina pode ser cultivada a partir do início da segunda semana dos sintomas. A duração da excreção urinária dura várias semanas mas é intermitente , razão pela qual devem ser feitas várias culturas.

Sorologia
A confirmação laboratorial é de grande importância e até o presente momento a reação sorológica é o processo mais utilizado para o diagnóstico da doença. Os anticorpos começam a aparecer cerca de uma semana depois do início dos sintomas e são detectados pelos testes sorológicos disponíveis.
O teste de referência é o MAT (Microscopic Agglutination Test), mas, devido a sua complexidade foram desenvolvidos testes de triagem para anticorpos contra a leptospira, dos quais, passamos a utilizar o teste de aglutinação em lâmina, que é um teste rápido, de tecnologia nacional, desenvolvido pela FIOCRUZ (BioManguinhos - Rio de Janeiro) chamado de SAT (Slide Agglutination Test). Ele detecta 65% dos casos da doença na amostra inicial e 94% numa segunda amostra colhida no 17º dia dos sintomas (J.Clin.Microbiol. 1998; 36: 3138/3142). É um excelente teste de triagem para a fase aguda da leptospirose, mostrando sensibilidade alta no início da infecção e baixa na fase convalescente.

CONCLUSÃO
O SAT é um teste que pode ser usado com segurança na fase aguda da leptospirose, assegurando seu diagnóstico e permitindo o tratamento precoce.

 

Novos valores referenciais para os lípides plasmáticos

 

Nº 116 Dez - 2001 / Jan - 2002

A partir de setembro último, o IACS passou a divulgar em seus resultados de exames, novos valores referenciais para os lípides plasmáticos baseados no III Relatório do National Cholesterol Educational Program Expert Panel (JAMA 2001, 285[19]: 3486-2487) e na III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias.

Em relação a posicionamentos anteriores, observam-se significativas mudanças ao recomendar uma atuação mais enérgica sobre a hipercolesterolemia e ampliar as indicações de terapia de redução de colesterol para as populações de risco cardiovascular aumentado embora ainda sem sintomatologia de doença aterosclerótica coronariana (DAC).

As Categorias de risco para DAC

Categoria I

É a de risco mais elevado. Inclui todos os pacientes com DAC e os com outras condições clínicas que apresentam risco equivalente a DAC, as quais são: outras formas de DAC (doença arterial periférica, aneurisma de aorta, doença arterial carotídea sintomática), diabete melito e múltiplos fatores de risco que conferem uma probabilidade acima de 20% de desenvolver DAC dentro dos próximos 10 anos .

Os pacientes nesta categoria I requerem os objetivos mais baixos em termos de redução dos lípides, cuja meta é:

Colesterol total abaixo de 200 mg/dL

LDL abaixo de 100 mg/dL

HDL acima de 40 mg/dL (acima de 45 mg/dL para diabéticos)

Triglicérides abaixo de 150 mg/dL

Categoria II

Inclui pacientes com mais de 2 fatores de risco (exceto diabéticos), nos quais a probabilidade de ter DAC dentro dos próximos 10 anos é igual ou menor que 20%

O risco de DAC é estimado de acordo com o escore de risco de Framingham (1998), em que são atribuídos pontos aos diversos fatores considerados, como idade (igual ou maior que 45 anos para homens; igual ou maior que 55 anos para mulheres), tabagismo, pressão arterial sistólica (PA igual ou maior que 140/90), história familiar de DAC prematura, obesidade e HDL baixo (menor que 40 mg/dL). [O HDL acima de 60 mg/dL é considerado como um fator “negativo”, isto é, a sua presença anula um fator de risco na contagem total].

Para os pacientes nesta categoria o objetivo é:

Colesterol total abaixo de 200 mg/dL

LDL igual ou menor que 130 mg/dL

HDL acima de 40 mg/dL

Triglicérides abaixo de 150 mg/dL

Categoria III

Compreende os indivíduos com 0 a 1 fator de risco (exceto diabéticos), os quais apresentam uma probabilidade abaixo de 10% de desenvolver DAC dentro de 10 anos.

O objetivo para os pacientes deste grupo é:

Colesterol total abaixo de 200 mg/dL

LDL abaixo de 130 mg/dL, entretanto tolera-se até 160 mg/dL

HDL acima de 40 mg/dL

Triglicérides abaixo de 150 mg/dL

ALTERAÇÕES NOS VALORES PARA AVALIAÇÃO DO PERFIL LIPÍDICO

Parâmetros

Valores preconizados

Comentários

Colesterol total

< 200 mg/dL (desejável) 200 – 239 mg/dL (limítrofe) ? 240 mg/dL (elevado)

Não sofreu alterações em--------relação aos valores----estabelecidos anteriormente

LDL-C

< 100 mg/dL (prevenção primária de alto risco e prevenção secundária < 130 mg/dL (baixo e médio risco,aceita-se até 160 mg/dL no baixo risco)

Valores desejáveis segundo ----as-características de risco do ------paciente para DAC

HDL-C

> 40 mg/dL > 45 mg/dL (para pacientes com diabete melito)

Valores maiores que os-anteriormente considerados, que -eram > 35 mg/dL

Triglicérides

< 150 mg/dL

Valores menores que os - --anteriormante considerados, ------que eram < 200 mg/dL

O III Relatório do NCEP está disponivel, na íntegra, no web site do National Heart, Lung and Blood Institute: www.nhlbi.nih.gov

 

Os reticulócitos

 

Nº 117 Fev - 2002

A enumeração dos reticulócitos é freqüentemente realizada para a obtenção de informações a cerca da integridade funcional da medula hematopoiética.

As células vermelhas do sangue são continuamente renovadas na medula óssea a partir da célula hematopoiética primitiva. O pronormoblasto passa pelos estágios de normoblasto basófilo, normoblasto policromatófilo, normoblasto ortocromático, reticulócito e eritrócito maduro. Esta progressão, desde pronornomoblasto até célula vermelha anucleada, é rigorosamente regulada pela eritropoietina e outros fatores, com o intuito de manter a oferta adequada de oxigênio aos tecidos.

O reticulócito sofre um período inicial de maturação dentro da medula óssea e é então liberado ao sangue periférico onde diferencia-se em hemácia madura em 2 a 3 dias. Ele é uma célula vermelha anucleada ligeiramente maior do que a hemácia madura (10 a 15 µm versus 6 a 8 µm), e contém resquícios de RNA e outras organelas que podem ser visualizadas com o uso de corantes supravitais do tipo do azul de cresil brilhante. Os reticulócitos ‘jovens” possuem massas densas de RNA e outras substâncias, que vão se tornando granulares e finalmente desaparecem quando o reticulócito completa a sua diferenciação a eritrócito maduro.

A contagem de reticulócitos é reportada como uma porcentagem em relação ao total de hemácias examinadas, cujos valores referenciais estão entre 0,5 e 1,5 %, sendo 3,0 % o valor superior da normalidade. Esta forma de expressar o resultado pode acarretar conclusões errôneas quando o número de eritrócitos é anormal e há uma forte estimulação eritropoiética na medula, como a que pode ocorrer na anemia. Uma forma mais acurada de oferecer o resultado é como número absoluto de reticulócitos por milímetro cúbico de sangue, cujos valores de referência estão entre 20.000 e 80.000/mm3 , sendo 120.000/mm3 o valor superior da normalidade.

Outras partículas que não o RNA (corpúsculos de Heinz, corpos de Howell-Jolly, remanescentes nucleares, grânulos sideróticos, debris, etc.), podem ser confundidos com os grânulos reticulares e dificultar a contagem.

SIGNIFICADO CLÍNICO DA CONTAGEM DE RETICULÓCITOS

Doença

Mecanismo

Causa

RETICULOCITOPENIA

Anemias hipocrômicas

Distúrbios na síntese de Hb

Deficiência de ferro, Anemia da doença crônica, Talassemia, Anemia sideroblástica

Anemias aplásticas

Distúrbio na eritropoiese

Idiopática, Doença renal, Metástase óssea, Infecção viral, Aplasia induzida por droga, radiação ou imunológica

Anemia megaloblástica

Distúrbio na síntese de DNA

Deficiência de vitamina B12, Deficiência de ácido fólico

Crise aplástica na anemia hemolítica

Variável

Variável

RETICULOCITOSE

Perda sanguínea

Eritropoiese aumentada

Hemorragia aguda, Hemorragia sub-aguda

Anemias hemolíticas

Destruição aumentada dos eritrócitos

Hemoglobinopatias, Distúrbios da membrana dos eritrócitos, Doença hemolítica imune, Hiperesplenismo

A atividade eritropoiética da medula óssea e o ritmo de liberação das células da medula para o sangue periférico são os fatores determinantes do número de reticulócitos no sangue periférico. Em relação a classificação das anemias, estas podem ser divididas em “regenerativas” (com reticulocitose) e “aregenerativas” (sem reticulocitose).

A reticulocitose ocorre normalmente nos pacientes anêmicos com medula óssea funcional. Aqui estão incluídos os pacientes com perda de sangue ou anemias hemolíticas (anemia falciforme, talassemias, esferocitose, deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, doença hemolítica imune e hiperesplenismo), e os pacientes que foram tratados com sucesso para outros tipos de anemia.

Em contraste, os pacientes com aplasia de medula, eritropoiese inefetiva ou produção deficiente de eritropoietina, podem mostrar uma contagem normal ou diminuída de reticulócitos a despeito de grave anemia. Nestes pacientes estão incluídos os com anemias por deficiências de ferro, folato ou vitamina B12, anemia perniciosa, aplasia eritrogênica imunológica ou induzida por drogas, leucemia, carcinoma metastático, mielofibrose, insuficiência renal crônica e outros distúrbios.

A contagem de reticulócitos é, assim, crítica para o diagnóstico de várias doenças hematológicas e para a classificação dos pacientes com anemia. Alem dessa utilidade diagnóstica, a contagem de reticulócitos desempenha um papel de crescente importância na monitoragem dos pacientes que estão sendo medicados para algumas doenças, como é o caso dos que estão recebendo terapêutica pela eritropoietina humana recombinante (rhEPO) e outros fatores de crescimento hematológicos usados para estimular a produção do éritrom. A terapêutica com a eritropoietina recombinante tem sido utilizada para tratamento de anemias associadas com supressão da medula óssea por câncer, transplante, quimioterapia, mielodisplasia, uso de zivudina em aidéticos, anemia falciforme, insuficiência renal crônica, e outras doenças.

Uma aplicação recente da contagem de reticulócitos é na detecção do uso da eritropoietina como droga de abuso por parte de esportistas, para conseguirem induzir poliglobulia visando um melhor desempenho em competições esportivas.

UTILIZAÇÃO CLÍNICA DA CONTAGEM DE RETICULÓCITOS

DIAGNÓSTICO HEMATOLÓGICO

Classificação de paciente anêmico Diagnóstico e gravidade de anemia hemolítica Avaliação da função da medula óssea Crise aplástica na anemia hemolítica Mielodisplasia Hemorragia ou hemólise oculta ou compensada Crise falciforme e outras complicações da anemia falciforme

MONITORAGEM TERAPÊUTICA

Terapêutica com EPO na AIDS, quimioterapia, etc. Regeneração da medula óssea pós-transplante medular Êxito de transplante renalTratamento de anemia (Fe, B12, folato, EPO, etc) Tratamento com hidroxiureia na anemia falciforme Necessidade transfusional para o recém nascido

OUTRAS APLICAÇÕES

Identificação do momento para coleta de células primitivas Abuso de EPO por parte de esportistas

 

A epidemia do dengue

 

Nº 118 Mar - 2002

O dengue é uma doença febril aguda, de etiologia viral e de evolução benigna na forma clássica. É hoje a mais importante arbovirose que afeta o homem e constitui sério problema de saúde pública no mundo, principalmente na maioria dos países tropicais, onde o clima e os hábitos urbanos criam as condições que favorecem o desenvolvimento e a proliferação do Aedes aegypti, o mosquito vetor (Na Ásia o Aedes albopictus desempenha importante papel na cadeia de transmissão).

O dengue parece ter sido relatado pela primeira vez no mundo na ilha de Java, em 1779. Nas Américas foi em Cuba, no ano de 1782.

No Brasil, há referências sobre dengue desde 1846. Mas a primeira epidemia documentada clínica e laboratorialmente foi a causada pelos sorotipos Den-1 e 4 em Boa Vista / Roraima em 1981/82.

Em 1986 ocorreu uma epidemia de grande magnitude no Rio de Janeiro, causada pelo sorotipo Den-1, estendendo-se para os estados de Ceará, Alagoas e um ano após foi detectada nos estados da Bahia, Minas Gerais, Pernambuco e São Paulo, tornando-se endêmica nestes locais. Em 1990 foi detectado o sorotipo Den-2 no Rio, que provocou um surto de Febre Hemorrágica do Dengue (FHD), incidindo em pessoas previamente expostas ao Den-1 nos anos de 1986/87.

Os primeiros casos confirmados de Dengue em Belo Horizonte foram em abril de 1996 em Venda Nova, seguidos pela primeira epidemia. Em 1997, nova epidemia atinge principalmente a Regional Oeste. Em 1998, Belo Horizonte se depara com uma epidemia que atinge praticamente toda a cidade. Até então, tem sido isolado apenas o sorotipo Den-1.

O Vírus

Vírus: São encontrados 4 sorotipos: Den-1, Den-2, Den-3, Den-4.

Ciclo de transmissão: Homem - Aedes - Homem.

Modo de transmissão: Picada do mosquito fêmea (durante o dia, geralmente pela manhã e entardecer).

Período de transmissibilidade:

1. Intrínseco (no homem): um dia antes do início da febre até o sexto dia da doença (às vezes até 9 ou mais);

2. Extrínseco (no mosquito): após a picada em pessoa infectada, aloja-se nas glândulas salivares e se multiplica depois de 8 a 12 dias. O mosquito o transmite durante toda a sua vida (6 a 8 semanas).

Período de incubação: 3 a 15 dias, média de 5 a 6 dias.

Susceptibilidade: Universal.

Imunidade permanente: Conferida apenas ao sorotipo causador da infeção.

Estação de maior incidência: Verão, período de chuvas, devido ao aumento dos índices de infestação do vetor.

Morbidade: Estima-se o acometimento de 20% da população (quadro leve ou assintomático).

Mortalidade: Febre Hemorrágica da Dengue não tratada ou erroneamente tratada: 40 a 50% . Em 1981 em Cuba, 344.203 casos (precedida por epidemia pelo Den-1 em 1977), com 34% de internação, letalidade hospitalar de 0,13% e geral de 0,046%. Venezuela (1989/90): letalidade geral de 0,26% e de FHD de 0,99%. Rio em 1990 - Den-2 (precedida pelo Den-1 em 1986/87) letalidade do FHD de 3%.

Diagnóstico sorológico: Detecção de IgM (Mac Elisa) a partir do 5o dia de doença = 80% positivo, de 6 a 10 dias = 93 a 99% positivo.

Dengue Clássico

Suspeito: febre há menos de 7 dias acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia, prostração, exantema. Ter estado nos últimos 15 dias em área onde esteja ocorrendo a transmissão de Dengue ou tenha a presença do Aedes aegypti.

Confirmado: todos os suspeitos residentes em áreas onde já foram confirmados sorologicamente outros casos (situação atual de BH) e todos os suspeitos com IgM positivo.

Laboratório: Leucopenia, Lifocitose relativa, atipia linfocitária.

Características Clínicas e Diagnóstico diferencial:

1. A febre é a primeira manifestação e de início repentino.

2. A febre geralmente é alta, mais de 38ºC (quando o paciente não faz uso de antitérmico).

3. A prostração é intensa nos adultos e pode-se arrastar mesmo após o término da febre.

4. Nas crianças pequenas o Dengue assemelha-se mais a uma infeção viral inespecífica, sendo os sintomas mais freqüentes a febre, o exantema, o vômito e nas que já falam, a dor abdominal. Já a prostração é menos intensa.

5. O exantema nas pessoas de pele branca é máculo-papuloso, de cor avermelhada, com limites irregulares da mácula de base.

6. Em pessoas de pele negra ou morena, o exantema caracteriza-se mais pelas pequenas pápulas.

7. O exantema sempre aparece de uma vez, não apresentando seqüência ou uniformidade na distribuição.

8. O exantema pode aparecer em parte do corpo ou atingir o corpo todo. Pode ser tão intenso que chega a coalescer. Pode aparecer também nas palmas das mãos.

9. A maioria dos pacientes com exantema queixa-se de prurido e em alguns este sintoma é bastante intenso.

10. É raro o aparecimento de sintomas respiratórios (coriza, tosse, dor de garganta). Se estiverem presentes sem exantema, a suspeita é de gripe ou resfriado.

11. A febre com exantema, sintomas respiratórios e a presença de linfonodos palpáveis, principalmente os retro-cervicais faz pensar mais em Rubéola.

12. A febre com Koplik, conjuntivite, coriza intensa, tosse, exantema seqüencial (1o dia cabeça, 2º dia parte superior do tronco e membros superiores, 3º dia tronco inferior e membros inferiores) faz pensar mais em Sarampo.

13. Em caso de febre com exantema (pele em lixa), amigdalite purulenta, língua saburrosa, pode ser Escarlatina

14. No exantema máculo-papuloso com evolução para hemorrágico, pensar nas Ricketsioses (epidemiologia positiva para carrapatos na febre maculosa) e na meningococcemia..

Deve-se pesquisar os sinais clássicos da síndrome de irritação meníngea (rigidez de nuca, sinais de Kernig e Brudzinski) pois a febre alta, a cefaléia e vômitos são sintomas comuns aos dois quadros, Meningite e Dengue.

Febre Hemorrágica do Dengue

Suspeito: todo suspeito de Dengue Clássico com manifestações hemorrágicas, variando da prova do laço positiva, às hemorragias leves e severas.

Confirmado: todos os critérios a seguir presentes:

1. Febre de 7 dias ou menos;

2. Tendências hemorrágicas, evidenciadas por pelo menos uma das seguintes manifestações: prova do laço positiva, petéquias, equimoses, púrpuras, sangramento do trato gastrointestinal, de mucosas ou outros;

3. Trombocitopenia (plaqueta menor ou igual a 100.000);

4. Extravasamento plasmático: hematócrito aumentado em 20% ou derrame pleural, ascite e hipoproteinemia;

5. Confirmação laboratorial da Dengue.

Classificação da FHD segundo a OMS:

1. Grau I: Febre + Prova do laço positiva.

2. Grau II: grau I + pequenas hemorragias espontâneas.

3. Grau III: Presença de Choque, pulso rápido e fraco, PA baixa.

4. Grau IV: Choque profundo, ausência de PA, pulso imperceptível.

Laboratório na FHD: Leucopenia a leucocitose, hemoconcentração (hematócrito elevado), Trombocitopenia, aumento nos tempos de protrombina, de tromboplastina parcial e trombina. Diminuição do fibrinogênio, da protrombina, dos fatores IX e XII.

Caso confirmado da Síndrome do Choque tóxico do Dengue: Todos os critérios de FHD mais evidências de choque.

OBS.: A principal característica fisiopatológica associada ao grau de gravidade da Febre Hemorrágica da Dengue é a efusão de plasma, o que a diferencia da Dengue Clássica. Expressa um aumento da permeabilidade vascular generalizada, que permite a saída de água, eletrólitos e proteínas para o interstício. Essa efusão ou fuga de plasma leva à hemoconcentração, que se manifesta através de valores crescentes do hematócrito

Teorias para explicar a FHD:

1. Alta virulência de determinadas cepas (Tailândia e Cuba associadas ao Den-2)

2. Duas infeções seqüenciais por sorogrupos diferentes.

3. Multicausal (Cubanos): Virulência, infeções seqüenciais (Den-2 seguindo a outro sorotipo), fatores individuais (menores de 15 anos, intensidade da resposta imunológica anterior, presença de enfermidades crônicas, etc.), intervalo de 3 a 5 anos entre as infeções.

Ações Clínicas

Realizar prova do laço buscando identificar casos com tendências a alterações hemorrágicas.

Encaminhamento imediato para realização de hematócrito e dosagem de plaquetas de todos os casos com prova do laço positiva e de todos os casos com alterações hemorrágicas, como: petéquias, púrpuras, epistaxe, gengivorragias, hemoptise, hematúria, metrorragias, hematêmese, melena, etc. Acompanhamento clínico-laboratorial desses casos até o 7o dia da doença.

Encaminhamento para internação de todos os casos com sinais de alerta ou choque.

Comunicação imediata por telefone com a Vigilância Epidemiológica dos Distritos de todos os casos com alterações hemorrágicas.

Prescrição de antitérmico a base de paracetamol ou dipirona.

Orientação do paciente quanto: ao não uso de medicamentos que contenham Ácido Acetil Salicílico.

Orientação do paciente para banhos frios ou banhos com amido de milho (Maizena - 1 colher de sopa para cada 10 litros de água) ou prescrição de pasta d"água para alívio do prurido.

Orientação do paciente à ingestão freqüente de líquidos.

Orientação do paciente à busca de atendimento imediato caso apareçam sinais ou sintomas de hemorragias, de hipotensão ou pré-choque (sinais de alerta).

Fornecer atestado para afastamento do serviço.

Ações de vigilância epidemiológica

Pesquisar outros casos semelhantes na família ou vizinhança.

Notificar todo caso suspeito à Vigilância Epidemiológica

Técnica para a prova do laço

1. Determinar a pressão arterial do usuário, seguindo as recomendações técnicas.

2. Voltar a insuflar o manguito até o ponto médio entre a pressão máxima e a mínima (Ex.: PA de 120 por 80 mmHg, insuflar até 100 mmHg). O aperto do manguito não pode fazer desaparecer o pulso.

3. Aguardar 5 minutos com o manguito insuflado

4. Orientar o usuário sobre o pequeno desconforto sobre o braço.

5. Após 5 minutos, soltar o ar do manguito e retirá-lo do braço do paciente.

6. Procurar por petéquias na área onde estava o manguito e abaixo da prega do cotovelo.

7. Escolher o local de maior concentração e marcar um círculo (com caneta) do tamanho de 1.78 cm de diâmetro, isto é, pouco menor que uma moedinha de 1 centavo.

8. Contar nessa área o número de petéquias.

9. A prova do laço é considerada positiva se forem contadas 20 ou mais petéquias.

Protocolo para assistência aos pacientes com manifestações clínicas do Dengue

Situação

Conduta

Pacientes sem manifestações hemorrágicas, com prova do laço negativa e sem sinais de instabilidade hemodinâmica.

Atendimento em ambulatório

Prescrição de dipirona ou paracetamol + hidratação oral.

Liberação para domicílio e orientação para procurara serviços 24 horas caso ocorram os sinais de alerta.

Notificação à Vigilância Epidemiológica Distrital

Pacientes com prova do laço positiva e/ou outras manifestações hemorrágicas leves, sem instabilidade hemodinâmica.

Atendimento em ambulatório

Encaminhamento para realização imediata de hematócrito e contagem de plaquetas.

Pacientes sem instabilidade hemodinâmica com plaquetas e hematócrito normais

Mantém atendimento em ambulatório

Acompanhamento médico diário (até 7o dia da doença).

Repetição de plaquetas e hematócrito a depender da avaliação clínica.

Raio X de tórax em caso de suspeita clínica de derrame pleural.

Prescrição de dipirona ou paracetamol + hidratação oral.

Preenchimento do Cartão de acompanhamento do Paciente com Dengue.

Preenchimento da Ficha de acompanhamento do Paciente com Dengue.

Preenchimento da Ficha de Investigação Epidemiológica.

Notificação à Vigilância Epidemiológica Distrital por telefone.

Sorologia Específica.

Pacientes com aumento dohematócrito (valores sugestivos de hemoconcentração: crianças > 38%, mulheres > 40% e homens >45%) e/ou plaquetopenia (< ou igual a 100.000/mm3).

Atendimento em leito de observação ou enfermaria

Observação por 12-24 horas em hidratação oral (50 a 100 ml/kg de peso) caso não exista desidratação moderada ou grave (hidratação parenteral nesses casos ou na intolerância oral) + dipirona ou paracetamol + vigilância aos sinais de alerta + evolução clínica no mínimo a cada 6 horas + exames (HT, Plaquetas, Rx Tórax) conforme necessidade.

Caso a evolução seja favorável, isto é, sinais vitais e hematócrito estáveis; não apresente sangramento abundante e níveis de plaquetas entre 50.000 e 100.000/mm3.

Orientação para que o paciente continue o tratamento em casa + retorno para avaliação médica diária e repetição de plaquetas e hematócrito (até 7o dia da doença) + outros itens da situação 2a.

Caso a contagem de plaquetas estiver abaixo de 50.000/mm3.

Mantém-se acompanhamento em leito de observação ou enfermaria.

Caso a evolução seja com sinais de instabilidade hemodinâmica e/ou hematócrito com elevação

Início da reidratação parenteral e encaminhamento para internação em enfermaria ou unidade de tratamento intensivo conforme a gravidade do quadro.

Pacientes que já se apresentam com sinais de alerta ou choque.

Atendimento em cuidados intermediários ou terapia intensiva.

Início imediato da reidratação parenteral.

Encaminhamento para internação hospitalar.

Sorologia específica + ficha de investigação epidemiológica.

Bibliografia

1. KOROLKOVAS, A. Dicionário Terapêutico Guanabara. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997/98. 1v. p.1.26-1.28.

2. Ministério da Saúde e Fundação Nacional de Saúde. Manual de Dengue - Vigilância Epidemiológica e Atenção ao doente - 1a edição - 1995.

3. USP DI. Drug information for the health care professional. 16th ed. United States Pharmacopeial Convention, Rockville, M.D. 1996. p.7.

Sites a respeito da Dengue

World distribution of dengue viruses and their mosquito vector, Aedes aegypti, in 1998: http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/dengmap.htm

Reemergence of Dengue in Cuba: A 1997 Epidemic in Santiago de Cuba (Gustavo Kourí,* María Guadalupe Guzmán,† Luis Valdés,‡ Isabel Carbonel,‡ Delfina del Rosario, * Susana Vazquez, *José Laferté,* Jorge Delgado,§ and María V. Cabrera‡). http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol4no1/kouri.htm

Risk Factors in Dengue Haemorrhagic Fever. http://www.acithn.uq.edu.au/phd/thesis/thein.html

Mosquitoes and Dengue. http://www.biohaven.com/dengue.htm

Frequently-Asked-Questions about Dengue Hemorrhagic Fever (Primary contributions and scientific review by Duane J. Gubler, Director, Division of Vector-Borne Infectious Diseases, NCID, CDC). http://www.outbreak.org/cgi-unreg/dynaserve.exe/Dengue/faq.html#geography

Dengue and DHF Prevention and Control. http://www.who.ch/programmes/ctd/html/dengue.html

 

Proteína c reativa ultra - sensível (i)

 

Nº 119 Abr/Mai - 2002

Um novo e forte fator preditivo de doença cardiovascular

Acreditava-se que a doença arterial coronariana (DAC) era simplesmente o resultado da deposição de lipídios na parede arterial. Hoje, esta doença é vista como um processo que envolve múltiplos elementos, com a inflamação crônica desempenhando um papel significativo.

Foi demonstrado que a mudança da angina estável para angina instável está associada a elevações nos níveis plasmáticos da proteína C reativa, soro amilóide A e interleucina 6, os quais são indicadores de uma resposta inflamatória sistêmica. O endotélio exerce efeitos antitrombóticos e vasodilatadores na parede vascular. Quando as células endoteliais são expostas a citoquinas pró-inflamatórias, a atividade procoagulante é induzida. Isto conduz a expressão de moléculas aderidas à superfície celular e impróprio relaxamento vascular endotélio-dependente. O resultado destas funções alteradas das células endoteliais é a promoção dos eventos agudos que levam a aterosclerose vascular.

A proteína C reativa (PCR), que é um bem estabelecido marcador de inflamação, aflorou nestes últimos tempos como um poderoso preditor de doenças cardiovasculares , em especial de DAC. Isto foi possível a partir do desenvolvimento dos novos ensaios de laboratório que permitem quantificar baixas concentrações de PCR que anteriormente eram vistas como insignificantes, a chamada Proteína C Reativa ultra-sensível (PCRus).

Predição de eventos coronarianos futuros
Embora tenha sido demonstrado o valor prognóstico nos síndromes coronarianos agudos, o uso mais promissor da PCRus aparenta ser no estabelecimento da prevenção primária.

A PCRus preenche a maioria dos requerimentos necessários para ser utilizada como um novo fator preditivo de DAC porque:

1. Os resultados dos estudos de prospecção baseados em populações de indivíduos inicialmente sãos tem sido consistentes.

2. A associação entre PCRus e eventos coronarianos futuros é forte. Comparada com outros marcadores inflamatórios e com parâmetros lipídicos, como variável isolada a PCRus mostrou ser o melhor preditor de eventos coronarianos futuros.

3. A associação entre PCRus e risco coronariano tem sido demonstrado ser independente de uma ampla variedade de potenciais parceiros em estudos prospectivos.

4. Foi demonstrado que o uso associado da PCRus com a dosagem do colesterol e, em especial, com a relação colesterol total/colesterol HDL, melhora dramáticamente a predição do risco coronariano.

5. A PCRus é relativamente estável e pode ser medida no soro ou plasma com metodologias bem padronizadas e de baixo coeficiente de variação.

6. A reprodutibilidade ao longo do tempo é, contudo, apenas moderada, o que é claramente esperado de uma proteína que é parte da resposta de fase aguda e que pode aumentar inespecificamente em resposta a vários estímulos diferentes. No entanto, esta variabilidade apresenta-se favorável quando comparada com a do colesterol total.

7. Embora a intimidade dos mecanismos subjacentes que disparam a resposta inflamatória na aterosclerose seja desconhecida, o aumento da PCRus é biologicamente plausível, e ela deve ser vista como um marcador coadjuvante da inflamação mediada por citoquina. A PCR pode atuar como procoagulante, induzir a expressão de fatores tissulares em monócitos, é quimiotática para estas células e liga-se avidamente aos neutrofilos. Ela facilita a fagocitose pelos macrófagos da LDL minimamente modificada; induz a ativação do complemento e pode incrementar a lesão tissular via este mecanismo. Os peptídios da PCR estão envolvidos na adesão de moléculas as células, e há uma forte associação entre níveis elevados de PCR no plasma e o inadequado funcionamento do endotélio.

8. O método de determinação da PCRus é automatizavel e possui custo razoável.

9. As evidências comprovam que as concentrações da PCRus podem ser modificadas por algumas drogas, como a aspirina e as estatinas, o que, dadas as implicações fisiopatológicas descritas acima, abre um horizonte para novas estratégias de combate a aterosclerose.

Conclusão
Não há dúvida que a PCRus está aumentada nos indivíduos em risco de eventos cardiovasculares. A PCRus pode ser usada para predizer o risco relativo do primeiro enfarte de miocárdio em grupos de baixo risco, como é o caso dos indivíduos sem hiperlipemia, sem hipertensão , sem historia familiar de DAC, não diabéticos e não fumantes. Estudos, como o que demonstrou que indivíduos com LDL abaixo de 130 mg/dL e a PCRus em níveis elevados tem um risco 3 vezes maior de futuros eventos coronarianos do que o com LDL abaixo de 130 mg/dL mas com a PCRus em níveis baixos, evidenciam ser ela um marcador independente e a utilidade do seu uso em associação com as tradicionais dosagens de lipídios.

 

Proteína c reativa ultra-sensível ( ii )

 

Nº 120 Jun - 2002

Utilidade
Mesmo entre indivíduos sãos a proteína C reativa (PCR) pode variar dentro de uma faixa bastante ampla de valores, o que permite agrupá-los em, por exemplo, níveis baixos, intermediários e altos. Desde que excluída a ocorrência de uma infecção nas poucas semanas precedentes ao momento da coleta, os níveis da PCR de um mesmo indivíduo tendem a ser muito estáveis. Não há variação diuturna ou sazonal ou em resposta a ingestão de alimentos. Ademais, as concentrações séricas permanecem sem se alterar no sangue estocado e podem ser mensuradas depois de decorrido décadas. Assim, o pesquisador que tenha conduzido algum estudo epidemiológico em doença cardiovascular ao longo de anos – medindo colesterol, fatores pró-coagulantes ou qualquer outro parâmetro – pode retornar ao seu freezer, descongelar as amostras desses soros e medir a PCR. Desse modo foi possível concluir com brevidade estudos de prospecção, da PCR em relação aos eventos cardíacos, cobrindo longos períodos de tempo.

Os trabalhos mais sistemáticos sobre PCR e risco cardíaco foram produzidos por Ridker e col. em Harvard, que demonstrou ser a PCR um preditor de risco de eventos cardíacos futuros ainda mais acurado do que o colesterol; e demonstrou, também, que os níveis de colesterol e de PCR são independentes. Isto significa que a medição da PCR pode adicionar valor preditivo a medida do colesterol. Indivíduos com um colesterol baixo mas com PCR relativamente alta, ou vice versa, podem estar em alto risco de doença arterial coronariana (DAC). Aqueles com altos níveis de ambos, colesterol e PCR, apresentam um risco ainda mais elevado.

Esses mesmos autores demonstraram que a magnitude dos benefícios às doenças cardíacas ocasionados pela ingestão diária de aspirina, está diretamente correlacionada ao nível da PCR: tanto maior o nível da PCR maior o benefício da aspirina. Quanto as estatinas, o seu modo de ação tem sido misterioso porque a sua eficácia em reduzir doença cardíaca ocorre mesmo naqueles indivíduos com colesterol baixo. Agora, Ridker e col. demonstraram que as estatinas também atuam reduzindo os níveis da PCR e a inflamação. A demonstração que as estatinas reduzem o risco de DAC naqueles indivíduos com níveis saudáveis de colesterol mas com PCR elevado, forneceu as evidências clínicas para apoiar a prescrição dessas drogas “anti-inflamatórias” para beneficiar as pessoas com colesterol baixo.

Ampliando um pouco mais esse panorama, verificou-se que as concentrações da PCR estão, também, associadas a outras variáveis e fatores de risco para DAC. Veja o quadro abaixo:

A PCR COMO FATOR DE RISCO

mortalidade total

ataque cardíaco

derrame

morte cardíaca súbita

diabetes tipo II

aumento do peso corpóreo

perda de peso

tabagismo

consumo exagerado de álcool

abstêmio em álcool

consumo moderado de álcool

terapia de reposição hormonal em mulheres na pós menopausa

idade

Ao longo destes últimos anos acumularam-se dados consideráveis apontando a PCR como importante atriz no processo da doença e o uso da dosagem da proteína C reativa ultra-sensível (PCRus) está estabelecido na medicina clínica. Os médicos estão utilizando-a para avaliar o risco de DAC em seus pacientes e, em paralelo, a indústria farmacêutica vem analisando a possibilidade de usar moléculas que inibam a PCR para reduzir o risco de enfarte e derrames ou, talvez, reduzir a extensão dos danos.

Amostra / Interpretação
Ao solicitar a medição da PCRus, o médico assistente deve excluir a possibilidade do paciente ter desenvolvido alguma infecção nas últimas semanas precedentes, pois esta eventualidade invalidaria o resultado para fins de avaliação do risco de DAC. Como a PCRus aumenta na vigência de infecção e inflamação, se forem obtidos resultados acima de 3 mg/dL é conveniente a confirmação após 2-3 semanas, ou comparar com valores prévios.

Os valores abaixo de 0,3 mg/dL são considerados satisfatórios, contudo, para interpretar os resultados, Ridker desenvolveu um algoritmo que permite estabelecer o risco relativo do paciente desenvolver eventos cardíacos futuros, baseado no nível da relação colesterol total/colesterol HDL e no nível da PCRus. Ao invés de utilizar os resultados em mg/dL estes são estratificados em cinco faixas de referência, ou seja em quintís (quintil [ou quartil ou decil] = proporção de todas as observações que caem entre valores especificados), utilizando as tabelas a seguir:

TABELA PARA DETERMINAÇÃO DO QUINTIL DA PCRus

QUINTIL

PCRus (mg/dL)

1

0,1 - 0,7

2

0,7 - 1,1

3

1,2 - 1,9

4

2,0 - 3,8

5

3,9 – 15,0

 

TABELA PARA DETERMINAÇÃO DO QUINTIL DA RELAÇÃO CT/HDL

QUINTIL

COL TOTAL / HDL (mulheres)

COL TOTAL /HDL (homens)

1

Abaixo de 3,4

abaixo de 3,4

2

3,4 - 4,1

3,4 - 4,0

3

4,1 - 4,7

4,0 - 4,7

4

4,7 - 5,8

4,7 - 5,5

5

Acima de 5,8

acima de 5,5

Uma vez obtido o quintíl da relação CT/HDL e o quintil da PCRus, estes são usados na tabela abaixo para calcular o Risco Relativo do paciente:

TABELA PARA CALCULAR O RISCO RELATIVO

alt

Risco Relativo = mede a probabilidade de primeiro evento coronariano entre indivíduos aparentemente saudáveis, com as diferentes correlações de PCRus e CT/HDL, em relação aos indivíduos que possuem estes parâmetros normais.

Neste último mês de marco, estiveram reunidos em Atlanta a American Heart Association, American College of Cardiology e Center for Disease Control and Prevention, para repassar estas faixas de referência propostas por Ridker e col. e para desenvolver as linhas de conduta diante do paciente com a PCRus persistentemente elevada.

 

Bactérias produtoras de beta-lactamases

 

Nº 121 Jul/Ago - 2002

Cepas resistentes a antibióticos
As beta lactamases são enzimas bacterianas que hidrolizam os novos antibióticos beta-lactâmicos. Foram detectadas pela primeira vez na década de 80 em cepas de Klebsiella sp. e logo depois em cepas de E.coli. Nos últimos vinte anos muitos antibióticos beta-lactâmicos foram desenvolvidos e especificamente preparados para serem resistentes a esta ação hidrolítica das beta-lactamases; no entanto, com o passar do tempo , novas enzimas surgiram pela pressão seletiva do uso e abuso dos novos antibióticos.

As betas-lactamases conferem às bactérias que a contém, resistência às celalosporinas de amplo espectro de ação (terceira geração) como a ceftazidima, cefotaxima e ceftriaxone (oximino-cefalosporinas) e aos monobactâmicos como o aztreonam.

As cepas produtoras destas beta-lactamases são responsáveis por infecções hospitalares e são, também, uma importante fonte de transferência de resistência aos antibióticos para outros microorganismos. Por causa do seu grande espectro de atividade, estas enzimas foram chamadas de beta-lactamases de espectro extendido (ESBL). A maior parte das ESBL são mutações das beta-lactamases TEM-1, TEM-2 e SHV-1. Não afetam as cefamicinas (cefalosporinas de segunda geração como a cefoxitina e cefotetano ) nem os carbapenenos como o meropenem e o imipenem.

O tratamento de pacientes com infecção causada por cepas que produzem ESBL fica limitado a poucos agentes de amplo espectro de ação, os quais poderão também falhar diante de microorganismos que produzem múltiplas beta-lactamases. Estes microorganismos podem ser resistentes a combinações de antibióticos beta-lactâmicos com inibidores da beta-lactamase, e também às cefamicinas, carbapenenos além das oximino cefalosporinas e aztreonam.

O problema do tratamento das infecções causadas por cepas de bactérias que produzem ESBL é universal, e ocorre principalmente em hospitais que usam de maneira indiscriminada as cefalosporinas de amplo espectro de ação. Fatores de risco também corroboram, como o tempo de internação, gravidade da doença, tempo de UTI, intubação ou ventilação mecânica, cateterização urinária ou arterial.

Uma medida de controle é a substituição da terapêutica para diferentes classes de antibióticos de amplo espectro de ação para o tratamento de infecções graves. Aqueles com melhores resultados foram o imipenem e a piperacilina/tazobactam. Vários estudos mostraram que a implementação de uma restrição rigorosa ao uso de cefalosporinas de amplo espectro de ação, junto com medidas gerais para o controle das infecções hospitalares, podem diminuir a prevalência destas cepas.

Uma observação preocupante é que há uma alta associação da resistência à ciprofloxacina em cepas que produzem ESBL.

O teste para beta-lactamases
O aumento da prevalência de enterobactérias produzindo estas beta-lactamases criou a necessidade de métodos que identifiquem a presença destas enzimas no microorganismo isolado, condição importante para o tratamento do paciente, porque permite ao médico assistente selecionar o antibiótico adequado evitando medicamentos ineficazes e de alto custo.

No IACS utilizamos o método de difusão em agar como triagem, utilizando discos de ceftazidima (J.Clin.Microbiol. 1999, 37 4065-70) e confirmação com o teste da cefinase. Atualmente a pesquisa é feita sómente na E.coli e na Klebsiella sp. isoladas de infecções graves, ou a pedido do médico assistente.

Interpretação do teste
Cepas de E.coli e de Klebsiella sp que produzem ESBL podem ser clinicamente resistentes ao tratamento com penicilinas, cefalosporinas ou aztreonam . Seguindo a orientação do National Committee for Laboratory Standards de janeiro de 2000, o IACS reporta estas cepas como resistentes àqueles antibióticos seja qual for o resultado encontrado no antibiograma.

Limitações
Este teste pode dar resultados falsos negativos pois não detecta todas as beta-lactamases. Cepas que produzem ESBL em baixos níveis, ou múltiplas beta-lactamases, podem mascarar o teste e levam a resultados falsos negativos. Apesar desta limitação, o teste é um auxiliar valioso para a seleção da antibioticoterapia mais efetiva.

 

Marcadores de lesão isquêmica cardíaca

 

Nº 122 Set/Out - 2002

A síndrome coronariana aguda compreende todo o espectro dos eventos isquêmicos do miocárdio, se estendendo da angina, injúria tecidual reversível e angina instável até infarto do miocárdio e extensa necrose tissular miocárdica.

O desafio diagnóstico nos pacientes que se apresentam com queixa de dor precordial tem

sido, tradicionalmente, o de firmar ou excluir a existência de lesão miocárdica.

De acordo com a recomendação da OMS, devem ser preenchidos, pelo menos, dois dos seguintes critérios para o diagnóstico de isquemia miocárdica: 1) sintomas clínicos sugestivos de isquemia miocárdica com mais de 30 minutos de duração, 2) alterações eletrocardiográficas (ECG) consistentes com lesão miocárdica e 3) elevação seriada na atividade de enzimas cardíacas séricas.

Os sintomas clínicos, embora importantes, podem ser inespecíficos e atípicos, em especial nos pacientes diabéticos e idosos. O ECG realizado precocemente depois dos sintomas, só manifesta alterações características em cerca de 50% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM). Desse modo, os outros 50% seriam desconsiderados se o diagnóstico for baseado somente na história clínica, dor torácica e evolução eletrocardiográfica.

O terceiro aspecto da tríade diagnóstica é a liberação de enzimas pelo miocárdio necrosado. Estas enzimas cardíacas incluem a creatinoquinase e suas isoenzimas, a desidrogenase lática e suas isoenzimas, a aspartato aminotransferase (transaminase oxalacética), a aldolase, a mioquinase e a alanino aminotransferase (transaminase pirúvica).

A creatinoquinase é a primeira a mostrar atividade aumentada depois do infarto e, se essa elevação persistir, poderá estar ocorrendo ulterior necrose, podendo ser usados para esta confirmação os marcadores que se elevam por períodos curtos ou de vida curta, como a

CK-MB ou a mioglobina.
Com o uso de novos marcadores bioquímicos não enzimáticos, como a mioglobina e as troponinas cardíacas, o terceiro critério da tríade diagnóstica proposta pela OMS necessita ser revisto. A detecção de diminutas quantidades desses marcadores liberados pelo miocárdio lesado, pode ser de utilidade diagnóstica e prognóstica.

A Creatinoquinase–MB
A creatinoquinase (CK ou CPK) é composta das subunidades M e B, que se associam formando as isoenzimas CK-MM, CK-BB e CK-MB. A isoenzima CK-MB compreende aproximadamente 20% da CK total no miocárdio e cerca de 3% da CK no músculo esquelético, e é liberada pelo miocárdio durante o processo de necrose.

Uma única determinação da CK-MB efetuada logo após a queixa do paciente, oferece uma sensibilidade de cerca de 50% para detectar o IAM. A determinação seriada ao longo das primeiras tres horas dá uma sensibilidade de mais de 90%, e se aproxima dos 100% depois de 10-12 horas.

Os níveis da CK-MB recuperam a normalidade cerca de 3 dias após o IAM.

Como marcadores de injúria do miocárdio ambas, a CK e a CK-MB, tem deficiências por estarem presentes em outros tecidos além do miocárdio, e uma elevação e queda destas enzimas pode estar associada com outras condições além do IAM. Tem sido, também, reconhecido que uma injúria cardíaca isquêmica pode ocorrer sem necrose miocárdica e a liberação da CK e CK-MB pode acontecer sem infarto. O diagnóstico do IAM com o uso destas enzimas é, portanto, um desafio para os clínicos, mas, apesar das deficiências, a CK-MB tem sido o marcador diagnóstico mais utilizado para firmar ou excluir o IAM. Alguns cardiologistas realçam a importância quando os seus valores de pico podem estimar qualitativamente a dimensão do infarto e quanto ao uso para monitorar o reinfarto.

A Mioglobina
A mioglobina (Mb) é rapidamente liberada pela musculatura estriada lesada do esqueleto e do miocárdio. A sua importância repousa na precocidade da liberação após o início da dor torácica, o que a torna muito efetiva para excluir o IAM. Ela começa a se elevar dentro de 1 a 3 horas e, se os seus níveis estiverem dentro dos valores de referência 8 horas depois do início da dor torácica, o diagnóstico de IAM é excluído. A Mb, no entanto, não tem especificidade, pois o aumento oriundo da musculatura esquelética não pode ser distinguido daquele do miocárdio. A determinação simultânea da Mb e da anidrase carbônica III pode conferir especificidade, pois esta eleva-se nas injúrias da musculatura esquelética e está ausente nas miocárdicas.

As Troponinas
O complexo das troponinas é composto de três membros, a troponina T, troponina I e troponina C. Estas três subunidades estão envolvidas com a regulação da contração da musculatura, sendo que as troponinas cardíacas T (TcT) e I (TcI) diferem de seus homônimos da musculatura esquelética.

Nestes últimos anos, a TcT e a TcI tem desafiado a CK-MB como o "padrão ouro" para a detecção precoce do IAM, e também para o diagnóstico tardío, pois possuem uma janela diagnóstica maior permanecendo elevadas por cerca de 7 dias depois do infarto.

A sensibilidade das troponinas é similar a da CK-MB durante as primeiras 48 horas após o desconforto torácico, situando-se em 50% a 65% dentro das primeiras 8 horas. Dessa forma, ambas, não são efetivas como marcadores precoces do IAM, mas em dosagens múltiplas atingem 100% de sensibilidade.

As troponinas cardíacas I e T são muito específicas para eliminar os diagnósticos falsos positivos de IAM em pacientes com CK-MB elevado por injúria em musculatura esquelética. A escolha como o melhor marcador para IAM tem, contudo, recaído sobre a troponina I , que demonstrou ser específica para IAM no hipotiroidismo, rabdomiolise, lesão de músculo esquelético, queimaduras, intoxicação por cocaína e período perioperatório, não obstante, ser possível a elevação de ambas, T e I, em 10% a 30% dos pacientes com insuficiência renal crônica sem infarto.

Os interferentes apontados como causadores de falsas elevações da troponina I, são a presença de fibrina , eritrócitos e outros materiais particulados no soro/plasma ou a ocorrência de anticorpos heterófilos.

alt

 

Anticorpos anti-ccp novo teste para artrite reumatóide

 

Nº 123 Nov - 2002

A artrite reumatóide (AR) é uma desordem autoimune sistêmica de etiologia desconhecida, cujo aspecto de maior realce é a sinovite erosiva crônica e simétrica das articulações periféricas. O diagnóstico é baseado na presença de sinais clínicos (como dor e edema articulares), radiografia das articulações envolvidas e testes laboratoriais (fator reumatóide, hemossedimentação e proteína C reativa).

Fator reumatóide
Os fatores reumatóides são auto-anticorpos dirigidos contra IgG. São imunoglubulinas predominantemente da classe IgM e para a sua detecção utilizaram-se o Teste de Aglutinação com hemácias de carneiro (Waaler-Rose) e o Teste de Aglutinação pelo látex (Singer-Plotz). Atualmente a nefelometria, que detecta a IgM e outros isotipos, é o método de escolha por produzir melhor especificidade e sensibilidade.
Os seus títulos se correlacionam grosseiramente com a doença progressiva e erosiva, e, freqüentemente, há uma queda nos títulos em resposta a uma terapia bem sucedida e durante as remissões prolongadas.
Apesar de ser simples, reproduzível e de baixo custo, o FR apresenta algumas deficiências como teste diagnóstico e prognóstico:

1-O FR é detectado em cerca de 5% da população saudável, e a prevalência incrementa com a idade, atingindo 25% dos indivíduos acima dos 75 anos. Apresenta-se, ainda, positivo em várias patologias como as colagenoses e em várias infecções crônicas.

2-O FR é negativo em 1/3 dos pacientes com AR.

3-O FR é positivo em menos de 50% dos casos de AR, nos primeiros 6 meses de doença.

4-O estudo do FR não proporcionou, até agora, nenhuma visão da patogênese da AR e não prevê a resposta a uma terapia específica ou a probabilidade de toxicidade aumentada a uma medicação particular.

O teste Anti-CCP
Dois tipos de auto-anticorpos foram descritos nos últimos vinte anos que parecem suplementar o FR como teste diagnóstico e prognóstico. Um grupo é o de anticorpos anti-perinucleares que reagem com grânulos querato-hialinos de células da mucosa bucal humana; um segundo grupo reage com a queratina em tecidos epiteliais estratificados. Estudos bioquímicos indicaram que os antígenos em ambos ensaios são formas de uma molécula intracelular conhecida como filagrina, e, mais recentemente, o peptídio da filagrina responsável pela reatividade antigênica foi demonstrado ser o peptídio cíclico contendo o pouco usual aminoácido citrulina. A citrulina é produzida pela modificação pos-translacional da arginina através da ação da enzima deiminase peptidil arginina. Modelos sintéticos desses peptídios foram preparados e aplicados como substrato antigênico num imunoensáio ELISA: este é o Teste anti-CCP (anti-peptídio cíclico citrulinado).

Estudos têm demonstrado que o Teste anti-CCP tem especificidade entre 90% e 98% e sensibilidade de 68%.

A presença dos anticorpos anti-CCP parece ser independente do FR, e a sensibilidade é a mesma em pacientes com AR inicial ou com a doença estabelecida. Isto significa que os médicos têm agora um marcador sorológico para diagnosticar aproximadamente a metade dos pacientes com AR que eram previamente soronegativos. Ademais, os anticorpos Anti-CCP parecem estar associados com a doença erosiva e progressiva.

Um antígeno que reage com os anticorpos anti-CCP parece estar presente na membrana sinovial reumatóide inflamada; e são encontradas células B produzindo espontaneamente anticorpos anti –CCP do tipo IgM no fluido sinovial de pacientes com AR ativa, mas não em outros fluidos sinoviais inflamados. Esta última observação sugere que os anticorpos anti-CCP podem conduzir a descoberta de outros antígenos ardilosos responsáveis pela eclosão da resposta imuno-inflamatória na AR.

Novo paradigma
Nos anos recentes tem havido uma tendência de mudança de paradigma, com os reumatologistas procurando antecipar o uso das drogas de 2a. linha e 3a. linha para o tratamento dos pacientes com AR, e procurando, também, iniciar o tratamento mais cedo no curso da doença.
Vários fatores contribuíram para essa tendência de adotar um tratamento agressivo mais precocemente: os médicos estão tentando intervir antes que ocorram as lesões irreversíveis nas juntas, ou antes que as lesões inflamatórias se auto-perpetuem. Há, também, o crescente reconhecimento do favorável risco/beneficio das baixas doses de metotrexate oral, isolado ou em combinação.

Conclusão
O anticorpo anti-CCP é um novo marcador sorológico para a AR, com utilidade diagnóstica e prognóstica que suplementa o FR. A sua importância fica realçada diante da tendência atual de tratar a AR mais cedo e mais agressivamente com agentes que modificam o curso da doença.

 

O diagnóstico laboratorial da toxoplasmose

 

Nº 124 Jan - 2003

O Toxoplasma gondii, parasita intracelular obrigatório, possui três formas de evolução:

1 - Taquizoitos (ou trofozoitos) são as formas de reprodução rápida, encontradas nos tecidos durante a infecção aguda, e que possuem a capacidade de invadir células. Eles virtualmente desaparecem com o evoluir da resposta imune, mas persistem no interior de certas células na forma de cistos.

2 - Bradizoitos (ou merozoitos) - formas de reprodução lenta ou de repouso - são os microrganismos contidos dentro dos cistos. Como estes podem ter sua cápsula desenvolvida a partir da célula hospedeira, também são referidos como pseudocistos.

3 - Oocistos são formas produzidas exclusivamente nas células intestinais dos felinos e eliminadas nas fezes.

A infecção pelo toxoplasma é muito comum e disseminada em nosso meio (acima de 70% nos doadores de sangue em São Paulo), contudo, a toxoplasmose-doença é rara e pode assumir duas formas básicas: a toxoplasmose adquirida e a toxoplasmose congênita.

Toxoplasmose adquirida
A infecção é adquirida pela ingestão de oocistos presentes em locais onde vivem gatos, e veiculados por água, alimentos ou insetos; ou pela ingestão de carne mal cozida (ovina ou suína) contendo pseudocistos viáveis. Os microrganismos de oocistos ou de pseudocistos penetram na mucosa intestinal, ganham os linfáticos e são disseminados por via sanguínea parasitando quaisquer células exceto as hemácias. Em alguns dias, com a evolução da resposta humoral os trofozoitos vão desaparecendo, mas persistem como bradizoitos no interior de pseudocistos em algumas células, onde podem perdurar indefinidamente. Esta zoonose tem curso benigno, quando sintomática, e apresenta um período de incubação de 10 a 23 dias. Na eventualidade de queda da resistência, como é o caso dos imunodeprimidos, pode haver reativação da doença ou dos parasitas.

Toxoplasmose congênita
A mãe só transmite a toxoplasmose ao feto se sofrer a primo-infecção durante a gravidez, que é quando existirão os trofozoitos capazes de invadir a placenta.
O risco de transmissão materno-fetal está diretamente relacionado com a idade gestacional: 17% no 1o. trimestre, 25% no 2º trimestre e 65% no 3º Já a gravidade das lesões fetais, é inversamente proporcional a idade gestacional: no 1º trimestre há 13% de probabilidade de lesões graves e 87% de lesões clinicamente leves ou ausentes; no 2º trimestre 10% de lesões graves e 90% de lesões clinicamente leves ou ausentes; no 3º trimestre as lesões são leves ou ausentes.

Curva dos anticorpos
Os anticorpos da classe IgG aparecem 1 a 2 semanas após a infecção e persistem por toda a vida. A detecção desses anticorpos IgG em mulheres, indicando infecção passada, afasta o risco delas produzirem infecção congênita. Mulheres com sorologia negativa devem ser consideradas grupo de risco e acompanhadas durante toda gestação.
Os anticorpos da classe IgM geralmente aparecem em torno de 5 dias após o contato com o parasito, desaparecendo depois de semanas ou meses. Em alguns casos, títulos residuais podem permanecer detectáveis por um tempo superior a 1 ano, o que invalida a presença da IgM como indicador de infecção recente.

Interpretação dos testes em adultos

1 - IgM negativo (-) e IgG negativo (-): ausência de contato com o T.gondii ou infecção muito recente, dentro do prazo de poucos dias em que a resposta imunológica ainda não está detectável.

2 - IgM negativo (-) e IgG positivo (+): infecção pregressa com o T.gondii há mais de 1 ano.

3 - IgM positivo (+) e IgG negativo (-): este resultado deve ser interpretado com cuidado – pode ser uma infecção aguda na fase inicial em que ainda não positivou a IgG (o que é raro) ou um IgM falso positivo (o que é mais comum). Será necessário colher nova amostra depois de duas semanas: se tratava-se realmente uma infecção na fase inicial, esta segunda amostra deverá continuar com IgM positivo e agora com o IgG também positivo; se o IgG se mantiver negativo, indica falso positividade do IgM.

4 - IgM positivo (+) e IgG positivo (+): este resultado é sugestivo de infecção recente. A confirmação deve ser feita com o teste da avidez.

Teste da avidez do IgG

Este teste baseia-se na crescente avidez que os anticorpos apresentam pelo antígeno ao longo do tempo. É um auxiliar valioso para o diagnóstico de infecção antiga: quando são encontrados anticorpos específicos da classe IgG com alta avidez (maior do que 60%), a infecção ocorrida já data de, pelo menos, 3 meses.

O resultado do teste com avidez baixa (menor do que 30%) sugere que a infecção seja recente, com menos de 3 meses, mas, em alguns casos, a avidez pode permanecer baixa por vários meses, o que impede uma interpretação segura.

Interpretação dos testes em recém-nascidos
No recém-nascido, o encontro de anticorpos da classe IgG não tem valor diagnóstico porque há transferência transplacentária da IgG materna. A presença de anticorpos IgM, que não tem passagem transplacentária, pode indicar infecção fetal, porem não é suficiente para o diagnóstico visto que o feto pode produzi-los só tardiamente. A pesquisa dos anticorpos da classe IgA no recém-nascido é útil, porque este ensaio apresenta maior sensibilidade do que o para a pesquisa de IgM.
Atualmente, contudo, o método de escolha para o diagnóstico de toxoplasmose congênita é a pesquisa do Toxoplasma pelo PCR, feito no sangue periférico do recém-nato ou no sangue do cordão umbilical.

 

As plaquetopenias

 

Nº 125 Fev - 2003

As plaquetas são fragmentos celulares anucleados de forma discóide oval-a-arredondada com diâmetro de 1,5-3,0 mm e que contém algumas dezenas de componentes com atuação no sistema hemostático. A sua função mais importante é a de selar aberturas na árvore vascular, para o que, estão adaptadas para aderir aos vasos sanguíneos lesados, agregar-se entre si e facilitar a geração de trombina. Estas ações contribuem para a hemostasia através da formação do tampão plaquetário e do seu reforço, graças à ação da trombina que converte o fibrinogênio em fibrina.
As plaquetas têm a produção controlada pela trombopoietina, sobrevivem por 8-10 dias, apresenta-se em número de 140.000-450.000/mm3 e estão sujeitas a uma variação circadiana, com os níveis mais elevados em torno do meio do dia.
Atualmente a contagem das plaquetas é feita por método eletrônico automatizado baseado na medição da impedância elétrica. Nas contagens com resultados dentro dos valores de referência, o coeficiente de variação (CV) dessa metodologia não ultrapassa 10%, enquanto na contagem manual/visual o CV gira torno de 30%.
A sua enumeração apresenta uma aplicação prática crescente nas considerações hemostáticas e em uma variedade de condições clínico/cirúrgicas, em particular para o diagnóstico das plaquetopenias e das plaquetoses.

Plaquetopenias espúrias
A aglutinação das plaquetas, devido ao um retardo na mistura do sangue ao anticoagulante no momento da coleta, pode ocasionar contagens eletrônicas falsamente baixas. Esta é a causa mais freqüente de pseudoplaquetopenias e a primeira que deve ser excluída.
O satelitismo plaquetário em torno dos neutrófilos é outra causa de pseudotrombocitopenia, por reduzir o número de plaquetas livres para serem contadas eletronicamente. Um auto-anticorpo IgG está aparentemente envolvido nesse evento, com especificidade contra o complexo glicoprotêico IIb/IIIa da membrana plaquetária e também contra o receptor Fc g dos neutrófilos.
A aglutinação plaquetária induzida pelo anticoagulante habitualmente utilizado é outra causa freqüente (0,1-0,2%) de plaquetopenias espúrias. O EDTA leva à quelação do cálcio e expõe antígenos a anticorpos dirigidos contra a membrana plaquetária, os quais produzem agregados plaquetários que geram contagens eletrônicas falsamente baixas.

Plaquetoses espúrias
A presença de eritrócitos pequenos (microesferócitos) e de fragmentos hemáticos (esquizócitos) ou leucocitários (incluindo células leucêmicas), pode ocasionar resultados falsamente elevados na contagem eletrônica das plaquetas.

Exame do esfregaço
O exame do esfregaço sanguíneo é um elemento valioso na identificação da causa dos resultados espúrios e também para o estudo da morfologia plaquetária.
Ele pode revelar a presença de plaquetas gigantes características de algumas trombocitopenias congênitas, como na síndrome de plaquetas cinza, na síndrome de Bernard-Soulier e a anomalia de May-Hegglin; plaquetas pequenas como as encontradas na síndrome de Wiskott-Aldrich; esquizócitos e hemácias fragmentadas compatíveis com púrpura trombocitopênica trombótica e com coagulação intravascular disseminada; e ainda macrocitose e hipersegmentação neutrofílica características da deficiência de B12 e/ou ácido fólico.
A existência de macroplaquetas demonstra uma taxa de renovação acelerada e ocorre quando há grande destruição periférica, como nos casos de PTI e hiperesplenismo.

Trombocitopenias hereditárias

Síndrome de Fanconi

Anemia aplástica tipicamente fatal, apresentando-se na infância junto com outras anomalias congênitas. Pode apresentar-se como trombocitopenia hipoplásica isolada em adultos, associada a baixa estatura e aumento da pigmentação cutânea

Trombocitopenia com ausência do rádio (TAR)

Trombocitopenia amegacariocítica grave na infância; leve e intermitente nos adultos

Síndrome de Bernard-Soulier

Plaquetas gigantes com adesividade e agregação anormais. Os heterozigotos são assintomáticos, com plaquetas grandes mas com número e função normais.

Síndrome das plaquetas cinza

Plaquetas grandes e pálidas com diminuição das proteínas dos grânulos alfa. Há trombocitopenia e agregação anormal.

Anomalia de May-Hegglin

Assintomática. Plaquetas gigantes, trombocitopenia ocasional e inclusões leucocitárias características.

Síndrome de Alport

Plaquetas gigantes, trombocitopenia grave associada a perda da audição e nefrite intersticial. Morbidade e mortalidade devidas a insuficiência renal progressiva.

Síndrome de Wiskott-Aldrich

Trombocitopenia com plaquetas muito pequenas, associada a deficiência imunológica e eczema

Síndrome de Kasabach-Merrit

Há consumo plaquetário por coagulação intravascular localizada dentro de tumor vascular congênito

Trombocitopenia isolada

Trombocitopenia geralmente leve devida a produção ineficiente de plaquetas

Trombocitopenias adquiridas

Aplasia megacariocítica

Associada a anemia aplástica. A aplasia megacariocítica pura é muito rara. Pode ser provocada pelos quimioterápicos e por radiações ionizantes. Pode ser decorrente de infiltração medular por hemopatia maligna

Trombocitopenia por infecção

Uma das causas comuns de trombocitopenia: associada a citomegalovírus, Epstein-Barr, hantavírus, micoplasma, micobactéria, HIV, dengue, Erlichiose, malária, CIVD por infecção bacteriana e pós-vacinação para sarampo.

Trombocitopenia na gravidez

A trombocitopenia assintomática é freqüente (5%) próximo ao termo ou no período periparto; a sintomática é rara. Na pré-eclampsia acompanha a sua gravidade.

Púrpura trombocitopênica trombótica

O mesmo que síndrome hemolítico urêmico: trombocitopenia + anemia hemolítica microangiopática+ sinais e sintomas neurológicos + função renal anormal + febre

Púrpura de Werlhof (PTI)

O diagnóstico desta trombocitopenia idiopática é feito por exclusão. É mais comum em crianças e tem freqüente resolução espontânea. Em adultos acomete mais o sexo feminino e a resolução espontânea é infrequente

Trombocitopenia droga-induzida

A causada pela heparina merece atenção especial. A lista das drogas que podem causar trombocitopenia é extensa, incluindo muitas de uso comum. Veja relação no Manual de Exames de Laboratório – IACS

Trombocitopenia nutricional

Produção ineficiente decorrente de deficiência de B12 ou de ácido fólico

Trombocitopenia por hiperesplenismo

Excessiva destruição periférica das plaquetas, habitualmente associada a esplenomegalia.

 

Diagnóstico laboratorial da citomegalovirose

 

Nº 126 Mar/Abr - 2003

O citomegalovirus (CMV) é atualmente considerado a causa mais comum de infecções congênitas em paises desenvolvidos. Nos Estados Unidos 0,5 a 2,2% das crianças são afetadas in útero. A infecção primária pelo CMV, em geral, não é diagnosticada por ser ou assintomática ou associada a sintomas muito discretos, mas, uma história clínica cuidadosa pode ser útil para levantar esta suspeita ao detectar sintomas clínicos menores como mal estar, fadiga, dor de cabeça e mialgia.

Transmissão Vertical
A transmissão vertical do CMV pode ocorrer tanto após a infecção primária da gestante, como por uma recorrente devido a reativação do vírus que causou a infecção primária ou, ainda, por uma reinfecção com outra cepa do vírus.

Como regra geral a viremia na mulher ocorre na infecção primária e é ausente ou indetectável na infecção recorrente em mulheres imunocompetentes, mas comum nas imunocomprometidas.

Em seguida a uma infecção primária, que ocorre em 1 a 4 % das mulheres susceptíveis, a infecção pode ser transmitida para 20 a 40% dos fetos.

Dos fetos infectados, 15% podem ter doença clínica aparente, sendo que 90% deles podem apresentar seqüelas e 10% desenvolvimento normal. Dos 85% infectados assintomáticos 5 a 15% podem apresentar seqüelas e 85 a 95% desenvolvimento normal.

A infecção primária pelo CMV é transmitida para o feto em qualquer época da gestação e há maior freqüência e maior chance de problemas fetais do que na infecção recorrente; e, quando ocorre num estágio precoce da idade gestacional (menos que 27 semanas), está relacionada a um quadro mais grave. Trabalhos recentes mostram que a transmissão ocorre em 50%, 40% e 70% dos fetos após a infecção materna respectivamente no primeiro, segundo e terceiro trimestres da gestação.

Nas mulheres com infecção recorrente a incidência de doença clinicamente aparente ou de seqüelas no RN é muito baixa (0 a 1%). Apesar de existir imunidade materna a transmissão do vírus para o feto pode ocorrer, mas a possibilidade de causar-lhe danos é menor. Na realidade, a verdadeira freqüência e impacto clínico da infecção congênita pelo CMV nas infecções recorrentes precisa ser melhor estudada.

Sorologia
O diagnóstico da infecção primária é simples quando a soroconversão é documentada, isto é, quando há o encontro de anticorpos do tipo IgG no soro de uma mulher grávida com resultado anterior negativo. Isto normalmente é difícil de se constatar por falta de um programa de triagem. O que se encontra é, em geral, a presença dos anticorpos IgG no sangue de uma mulher grávida na ausência de um teste anterior. Nestes casos torna-se necessário fazer a pesquisa dos anticorpos do tipo IgM.

Anticorpos anti-CMV do tipo IgM
Os testes hoje disponíveis para pesquisa de IgM anti-CMV podem gerar resultados falsamente negativos (por competição com IgG) e, mais freqüentemente, falsamente positivos (pacientes com infecções por outros Herpesvirus como o Epstein-Barr, doenças autoimunes, fator reumatóide, e os tratados com radioimunoterapia).

Além destas limitações concernentes a técnica, a cinética da resposta imune varia entre as pessoas. De uma maneira geral, níveis máximos de IgM podem ser detectados no início da infecção (1 a 2 meses – fase aguda) após o qual os títulos caem abruptamente (fase de convalescença) ficando negativos dentro de seis meses. No entanto, em alguns pacientes a negativação só ocorre em 12 ou mais meses

Assim, na mulher grávida, os resultados positivos para o IgM-CMV cujos títulos caem rapidamente em amostras mensais, são sugestivos de infecção primária; enquanto que o encontro de níveis baixos de IgM-CMV que caem vagarosamente são mais sugestivos de infecção primária que ocorreu vários meses atrás, às vezes, antes mesmo da gravidez. Desse modo, como a interpretação do teste IgM pode ter vários significados quando analisado isoladamente, a alternativa adequada é buscar o auxílio do teste da avidez da IgG.

Teste da avidez da IgG
A presença de um teste IgM-CMV positivo na ausência de história compatível, induz a utilização do teste da avidez da IgG. Este exame se baseia na observação de que a IgG de baixa avidez é encontrada no início da infecção e, a medida que a doença evolui o anticorpo IgG anti-CMV, mais maduro, apresenta uma avidez cada vez maior pelo antígeno.

Valores médios em amostras colhidas com três meses ou menos do início da infecção primária têm avidez abaixo de 30%, enquanto que a avidez em amostras de pessoas com infecção antiga são, em geral, maiores que 70%.

Assim a presença de IgM de título alto junto com índice de avidez do IgG-CMV baixo é bastante sugestivo de infecção primária recente (menos que três meses). Um índice de avidez alto (> 70%) no primeiro trimestre da gestação pode, com alguma segurança, ser considerado indicador de infecção passada. Índice de avidez intermediário (entre 30 e 70%) ou mesmo alto, depois do primeiro trimestre não excluem infecção primária adquirida durante a gravidez.

Biologia molecular
Quando os testes sorológicos sugerem infecção primária, pode-se utilizar a pesquisa do DNA viral por PCR no líquido amniótico.

Este é um teste de alta sensibilidade e especificidade mas, também, sujeito a resultados falsos positivos e falsos negativos. A época ideal para fazer o exame é após a 21a semana de gestação, quando a sensibilidade é de 72%. Antes disto a sensibilidade é bem menor. Após a infecção primária sintomática na gestante, o PCR do líquido amniótico deve ser feito depois de sete semanas do aparecimento dos sintomas e sinais.

Resultados falsos positivos são ainda matéria de debate. Há trabalhos que referem resultados positivos em crianças que não apresentam a infecção, provavelmente porque o PCR é muito sensível e pode detectar carga viral muito baixa, insuficiente para causar a doença. Trabalhos mais recentes indicam que o DNA-CMV quantitativo por PCR no líquido amniótico é adequado para o diagnóstico. Foi selecionado um nível > 105 genomas equivalentes/mL como o cut off para indicar grande probabilidade de doença sintomática ou assintomática; enquanto que valores abaixo daquele nível estão, em geral, associados a infecção congênita assintomática.

 

A interferência dos anticorpos endógenos nos resultados dos testes de laboratório

Nº 127 Mai - 2003

Os anticorpos endógenos capazes de interferir nos resultados dos testes podem ser diferenciados em duas categorias: os anticorpos heterófilos e os anticorpos humanos específicos anti-animal (AHEAA).
Os anticorpos heterófilos são produzidos em resposta a um antígeno não específico, ou segundo outros autores, o termo anticorpo heterófilo é usado quando não existe história de tratamento medicinal com imunoglobulina animal ou de um imunógeno bem definido. Eles podem exibir multi-especificidade ou uma natural atividade de fator reumatóide, e possuem baixa afinidade.
Os AHEAA são produzidos em resposta a um imunogênio específico, como é o caso dos produzidos após tratamento com uma imunoglobulina animal, e possuem uma afinidade maior do que os anticorpos heterófilos. É possível a interferência destes anticorpos com os utilizados nas reações de um teste de laboratório, em decorrência de reatividade cruzada inter-espécies. Por exemplo, pessoas que manuseiam animais domésticos socialmente, por esporte ou profissionalmente, poderão mostrar atividade contra imunoglobulinas de camundongo, coelho ou ovelha, que façam parte de um ensaio laboratorial.
É, também, possível a coexistência de ambos anticorpos, os heterófilos e os AHEAA, no mesmo paciente.

Hemaglutinação
É reconhecido, desde há várias décadas, a possibilidade da ocorrência de respostas anamnésticas após o uso de antitoxina tetânica bovina. Em um relato referente ao soro de um paciente atópico, foi demonstrada a hemaglutinação com imunoglobulinas de camondongo, rato, porco da índia, gato, cavalo, coelho, vaca, ovelha, macaco Rhesus, leão, tigre, elefante e coiote. Para dizer o mínimo, há evidência de uma ampla faixa de sistemas heterófilos nos humanos dos quais estamos totalmente desprevenidos, possibilitando que a exposição a um antígeno possa causar uma resposta anamnéstica com outro antígeno por reação cruzada.

A Interferência dos testes
A direção e a magnitude da interferência desses anticorpos endógenos são difíceis de predizer. Eles podem se ligar ao anticorpo analítico e inibir a sua ligação ao analito, e podem, também, bloquear ou aumentar a separação do complexo antígeno-anticorpo do antígeno livre, especialmente quando são utilizados anticorpos antiespécies nos sistemas de separação.
O significado clínico da ocorrência de anticorpos interferentes é grande, pois os profissionais do laboratório não dispõem de meios confiáveis para detectar a sua presença. A literatura aponta vários ensaios que podem ser afetados, entre os quais: PSA, anti-HIV, CEA, calcitonina, estradiol e progesterona, TSH, CA 125, HBsAg, T3 livre, T4 livre, CKMB, PCR, HGC e troponina. Resultados espúrios nestes testes podem não ser devidos a uma falha do laboratório, mas decorrentes de anticorpos endógenos presentes na amostra do paciente.

A ocorrência desses interferentes não é infrequente. Em nosso serviço, ao longo dos últimos quatro meses identificamos dois casos de grande elevação do PSA associada à presença de anticorpos heterófilos, a qual era secundária a mononucleose infecciosa. Nos dois casos, a medida em que os anticorpos heterófilos foram declinando, acompanhando a resolução do quadro infeccioso, o PSA foi retornando ao nível normal.
Em relação ao HIV, os anticorpos heterófilos têm sido implicados como importantes causadores de resultados falsos positivos do HIV ELISA, e detectados em quase 50% das amostras em que o Western blot para HIV revelou coloração inespecífica ou falso positiva.

Conclusão
Os anticorpos endógenos freqüentemente passam desapercebidos em detrimento do paciente. Por esta razão, é de todo conveniente enfatizar a importância dos seus possíveis efeitos danosos, enquanto não dispomos de meios práticos de caracterizar a especificidade, detectar as interferências e removê-los das amostras clínicas.
Valores laboratoriais espúrios podem conduzir a erros de diagnóstico e a manuseio inadequado da doença do paciente. Desta forma, os médicos assistentes devem contatar o laboratório quando se deparam com resultados inesperados (ou muito baixos ou muito altos em relação à expectativa) na tentativa de determinar o verdadeiro escopo do problema e procurar o meio efetivo de controlá-lo.

 

Os linfócitos atípicos

 

Nº 128 Jun - 2003

Os linfócitos
Os linfócitos e os plasmócitos foram descritos, respectivamente, em 1774 e 1875. Não obstante terem sido os anticorpos descritos em 1890, por von Behring e Kitassato, foi só a partir de 1960, com a “Teoria da Expansão Clonal”, de McFarlane-Burnet, que as funções linfocitárias começaram a ser desvendadas.

Os linfócitos constituem um agrupamento heterogêneo de células cujas características morfológicas comuns o distingue dos outros leucócitos. Três grupos de células compartilham essa morfologia, as células derivadas do timo (T), as células derivadas do homólogo humano da bursa das aves (B) e as células natural killer (NK). Dentro destes subgrupos, os linfócitos podem ser subdivididos de acordo suas moléculas de superfície e função biológica, porém sempre conservando a morfologia, em: Linf B CD5 e B1, Linf T ab: CD8 e CD4 (Th1, Th2, T regulador); gd; CD45RoLo; NK e NK1.1.

Os linfócitos B se transformam em plasmócitos, células que atuam na defesa humoral do organismo através da produção dos anticorpos, sendo que uma pessoa pode sintetizar de 10 a 100 milhões de diferentes moléculas de imunoglobulinas, cada uma advinda de um diferente clone de linfócitos B, com sua especificidade distinta. A resultante eventual é depuração e degradação da substância estranha.

Os linfócitos T atuam na defesa celular do organismo, através da secreção de citoquinas, de outros produtos tóxicos ou da indução direta de morte celular programada. Existem 25 a 100 milhões de diferentes clones de linfócitos T num indivíduo, cada clone com seu diferente Receptor T, específico para um diferente antígeno. Este receptor reconhece pequenos fragmentos peptídicos do antígeno, os quais devem geralmente ser apresentados por uma célula apresentadora do antígeno. O sinal gerado pela ligação do Receptor da Célula T ao seu antígeno especÍfico é modificado pela simultânea ligação de outros co-receptores para moléculas acessórias. No caso da ligação específica do antígeno ao Receptor de Célula T, a resultante varia desde a ativação imune do linfócito com proliferação e secreção de citoquinas, para uma tolerância específica ou até morte celular programada (apoptose).

Enquanto os linfócitos B e T participam da resposta imune adaptativa, os linfócitos NK participam da resistência inata a patógenos intracelulares e células malignas. São capazes de responder rapidamente, embora não especificamente, tendo um efeito modulador na adaptação imunitária e na hematopoiese.

Os linfócitos atípicos
O linfócito atípico é um leucócito não maligno que pode ser encontrado no sangue periférico em resposta a alguns estímulos antigênicos. Nos locais de inflamação ele atua como os linfócitos normais, desempenhando um papel na resposta imune, tanto na primária quanto na auxiliar.

Ele apresenta variações nos detalhes morfológicos e nas características dos marcadores de superfície, mostrando constituir uma mistura heterogênea de tipos celulares.

Em algumas situações ele é facilmente identificado como sendo uma célula intermediária entre o linfócito e o plasmócito, oportunidade na qual pode ser denominado linfócito plasmocitóide ou plasmócito linfocitóide.

Em outras, a morfologia é variável caso a caso: o tamanho é aumentado, a forma pode mostrar periferia angulosa com aspecto recortado ou poliédrico, citoplasma abundante variando desde azul escuro até cinza pálido, com condensação da basofilia na periferia da célula e eventual microvacuolização; o núcleo de forma variada pode ter localização excêntrica, eventual imagem de nucléolo, lobulação, e cromatina fina e delicada. Estudos anteriores indicavam ser estas células tanto do tipo B quanto T. Os estudos mais recentes sugerem que estes linfócitos atípicos são linfócitos T ativados produzidos em resposta a linfócitos B infectados.

A histoquímica e a microscopia eletrônica são consistentes em demonstrar síntese de DNA nessas células.

Causas de linfócitos atípicos
Os detalhes característicos dos linfócitos atípicos são facilmente identificados ao microscópio pelo examinador experimentado, mas com a difusão do uso dos contadores eletrônicos automáticos estas células podem estar sendo sub-relatadas. Deve-se ressaltar contudo, que a presença e o número de linfócitos atípicos são informações úteis e em algumas situações vitais, pois podem orientar o diagnóstico para uma patologia particular, como é o caso da síndrome mononucleose-símile (mononucleose, citomegalovirose, HIV, herpes simples, rubéola, toxoplasmose, adenovirose e hepatite A e B).

 

As várias condições nas quais os linfócitos atípicos podem ser encontrados estão no quadro abaixo:

INFECÇÃO

Adenovírus

Caxumba

Citomegalovírus

Dengue

Febre hemorrágica

Febre Q

Hepatite A e B

Herpes simples

Herpes zoster

HIV 1 e 2

Influenza

Listeria monocitogenes

Micoplasma pneumoniae

Riquettsia

Rubéola

Sarampo

Sífilis

Toxoplasma

Tuberculose

Varicela

Vírus Epstein-Barr

DROGAS E REAÇÕES TÓXICAS

Ácido para amino salicílico

Arsenicais orgânicos

Chumbo

Diaminofenilsulfona

Fenotiazina

Hidantoina

Trinitrotolueno

SÍNDROME PÓS-PERFUSÃO

IMUNIZAÇÕES

RADIAÇÃO

CAUSAS HORMONAIS

Deficiência de glicocorticóides

Doença de Addison

Estresse

Pan-hipopituitarismo

Tireotoxicose

DISTÚRBIOS AUTOIMUNES

Agamaglobulinemia

Anemia hemolítica auto-imune

Artrite reumática

Hepatite crônica

Lupus eritematoso sistêmico

Púrpura trombocitopênica

DOENÇA MALIGNA

Hodgkin

DISTÚRBIOS IDIOPÁTICOS

Encefalomielite disseminada aguda

Neuropatia carcinomatosa

Miastenia gravis

Sarcoidose

Síndrome de Guillain-Barré

REJEIÇÃO DE ENXERTO

Renal

 

Interpretação dos testes virológicos para hepatite c

 

Nº 129 Jul / Ago - 2003

 

A partir do primeiro exame de laboratório para detectar o anticorpo anti-HCV, cujo advento ocorreu em 1990, vários outros vem sendo desenvolvidos para o diagnóstico da hepatite C.

Hoje, o diagnóstico virológico e a monitoragem desta hepatite estão baseados em duas categorias de testes: 1) testes indiretos, que detectam os anticorpos específicos contra o HCV, como o EIE (enzima imuno ensaio), e 2) testes diretos, que podem detectar, quantificar ou caracterizar os componentes da partícula viral do HCV, como o RNA do HCV e o antígeno do core.

Os marcadores do HCV e sua cinética

Quatro marcadores virológicos do HCV podem ser usados no manuseio de pacientes infectados: 1) genótipo do HCV: é uma característica intrínsica das cadeias do HCV transmitido, o qual forma 6 tipos (numerados de 1 a 6) que são sub-divididos em um grande número de sub-tipos (1a, 1b, 1c, etc). A determinação do genotipo, bem como a quantificação do RNA, são hoje revervadas para adequar o tratamento a cada indivíduo e para determinar a sua eficácia. 2) HCV RNA : a presença de RNA do HCV é um marcador confiável de replicação ativa do HCV e é detectável dentro de 1 a 2 semanas depois da contaminação. Seus níveis aumentam para atingir um pico antes de desaparecer, quando a infecção se resolve espontaneamente. Em contraste, na maioria dos pacientes que evoluem para a forma crônica, o declínio do HCV RNA é lento até estabilizar, podendo ocasionalmente desaparecer para reaparecer depois de alguns dias ou semanas, quando então atinge um platô. 3) antígeno do core: a presença do antígeno do core possui boa correlação com os níveis do HCV RNA, sendo detectável cerca de 1 a 2 dias depois do aparecimento deste. 4) anticorpos anti-HCV: A “janela sorológica” entre a infecção pelo HCV e a detectabilidade dos anticorpos específicos varia de pessoa a pessoa. Com os ensaios correntes (EIE), a soro-conversão ocorre, em média, 7 a 8 semanas depois do início da infecção. Nos pacientes com resolução espontânea o anti-HCV pode persistir por toda a vida, ou diminuir gradualmente até o desaparecimento depois de alguns anos. Nos pacientes que desenvolvem infecção crônica o anti-HCV persiste indefinidamente, embora possa tornar-se indetectável (pelos métodos correntes) em pacientes sob hemodiálise ou naqueles com profunda imunodepressão.

Os testes diagnósticos

A maioria dos clínicos apóia o seu diagnóstico baseado somente em testes de rastreio como o anti-HCV por EIE com resultado reagente, e não confirma o diagnóstico com testes sorológicos mais específicos como o RIBA (ensaio imunoblot recombinante). De fato, os resultados falsos positivos anti-HCV são raros porque a maioria das pessoas que estão sendo testadas tem evidência de doença hepática, e a sensibilidade e especificidade deste teste de rastreio são altas. Contudo, entre a população de baixa prevalência (menor que 10%) de infecção pelo HCV, a interpretação de um a resultado reagente deve ser feita com ponderação porque a porcentagem de falsos positivos é elevada, oscilando entre 15% e 60%!

Os testes confirmatórios utilizados atualmente no IACS são o RIBA versão 3.0 (ensaio imunoblot recombinante com antígenos HCV e peptídeos sintéticos) e o HCV RNA (amplificação do RNA viral pela técnica do PCR [reação em cadeia da polimerase]).

Com a finalidade de minimizar a necessidade de realizar testes suplementares e reduzir custos, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), em seu relatório do último mês de fevereiro, recomenda que ao se relatar o resultado do teste de rastreio (EIE) seja fornecida a relação entre a leitura quantitativa da amostra do paciente e a leitura do cut off da reação (leitura do paciente/leitura do cut off). Este índice possui elevada probabilidade de refletir o verdadeiro estado dos anticorpos do paciente: quando resulta maior que 3,8 é altamente preditivo de um resultado verdadeiramente positivo em mais de 95% dos casos, independente da prevalência da infecção na população estudada, e fica a critério do médico assistente fazer ou não testes confirmatórios.

INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS

Considera-se o resultado HCV positivo quando:

1. o anti-HCV (EIE) for reagente e RIBA reagente ou HCV RNA positivo. A presença do anti-HCV positivo não pode distinguir entre uma infecção passada ou presente, daí a necessidade de testes adicionais para a presença do vírus (HCV RNA) e funções hepática (transaminases, etc). O resultado do HCV RNA positivo indica infecção ativa, atual.

2. o anti-HCV (EIE) for reagente e RIBA reagente e HCV RNA negativo. Existe a possibilidade de pacientes com infecção ativa apresentarem-se, transitoriamente, com o vírus indetectável na fase aguda da hepatite C. Ademais, observou-se positividade intermitente do HCV RNA em algumas pessoas com infecção crônica. Assim, o significado de um único resultado negativo do HCV RNA, em especial naqueles com resultado prévio positivo, fica dependente de confirmação. Um resultado negativo isolado de HCV RNA negativo não diferencia a viremia intermitente da infecção resolvida.

Considera-se o resultado do HCV negativo, quando:

1. o anti-HCV de triagem (EIE) for não reagente ou RIBA não reagente. Habitualmente considera-se este indivíduo como não infectado, mas, falsos negativos ocorrem nas primeiras semanas de infecção antes do anticorpo ser detectável. Se existir esta suspeita, o HCV RNA deve ser feito, pois é detectado nas duas primeiras semanas após a exposição ao vírus.

Estes mesmos resultados podem também ser encontrados nos indivíduos em que a infecção já se resolveu e o anti-HCV caiu abaixo dos níveis detectáveis.

Em casos de infecção crônica pelo HCV , incluindo aqueles imunocomprometidos, o anti-HCV pode ser persistentemente negativo e o HCV RNA a única evidência de infecção.

2. o anti-HCV de triagem (EIE) for reagente e RIBA não reagente. Este caso é interpretado como teste de triagem falso positivo.

3. o anti-HCV de triagem (EIE) for reagente e RIBA não reagente e HCV RNA negativo. Este caso também é interpretado como teste de triagem falso positivo.

Considera-se o resultado HCV indeterminado, quando:

o teste de triagem (EIE) for reagente e o RIBA indeterminado. Corresponde, na maioria das vezes a um falso positivo do EIE, principalmente nos pacientes com baixo risco de infecção pelo HCV. Nestes casos é necessário a coleta de nova amostra para repetir o anti-HCV , ou fazer diretamente o HCV RNA. Este mesmo resultado pode ser encontrado nas pessoas recentemente infectadas ou naquelas cronicamente infectadas. Em ambos casos deve ser feito o HCV RNA.

 

Monitoração laboratorial dos anticoagulantes orais

 

Nº 130 Set / Out - 2003

O anticoagulante oral de maior utilização no nosso meio é a varfarina (hidroxi-cumarina-femprocumon), a qual tem demonstrado manter o Tempo de Protrombina (TP) razoavelmente estável quando monitorado pela Relação Normalizada Internacional (RNI).

A varfarina diminui a quantidade de vitamina K ativa ao dificultar a sua regeneração. A vitamina K em sua forma ativa, por sua vez, é cofator na reação de carboxilação dos resíduos do ácido glutâmico nos fatores II, VII, IX e X, e também na proteína S e proteína C da coagulação. Como resultado, a terapêutica pela varfarina ao provocar redução da vitamina K ativa, irá ocasionar deficiência na atividade daqueles fatores de coagulação com prolongamento do TP. Os pacientes com leve deficiência de vitamina K podem ter o seu Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado normal.

Pacientes anticoagulados que vêm se mantendo com os índices de RNI satisfatórios para a sua condição, sem nenhuma alteração na posologia da varfarina podem, inesperadamente, apresentar modificações significativas do RNI, para mais ou para menos. Considerando os riscos para os pacientes decorrentes dessas oscilações da atividade coagulante, adquire grande relevância o conhecimento dos fatores que podem interferir na terapêutica e os mecanismos envolvidos nessa anticoagulação.

FARMACOCINÉTICA
A varfarina administrada por via oral sofre rápida e total absorção gastrointestinal e liga-se fortemente à albumina plasmática. A concentração máxima no sangue ocorre uma hora após a ingestão, porem, em virtude do seu mecanismo de ação, este pico não coincide com o seu efeito farmacológico anticoagulante máximo, o qual ocorre cerca de 48 horas mais tarde. O efeito de uma dose única só começa depois de 12-16 horas e dura 4-5 dias.
A varfarina é metabolizada pelo sistema hepático citocromos P450 e a sua meia vida é da ordem de 40 horas. Como existe uma elevada quantidade de fármacos de uso rotineiro que são metabolizados por essa mesma via, a associação destes, competindo com a varfarina pela mesma via, poderá provocar oscilações importantes na anticoagulação dos pacientes. Assim, tanto a introdução como a suspensão destes fármacos poderá modificar o RNI.
Por outro lado, a indução de diferentes formas de citocromos P450 por uma determinada droga, pode estimular o metabolismo da mesma e também o de outras drogas que sejam susbstrato desse mesmo citocromo. Um exemplo deste evento é a associação de fenobarbital – potente indutor de citocromo P450 – e de varfarina. Quando um paciente é tratado simultaneamente com estas duas drogas, serão necessárias altas doses de varfarina para manter a anticoagulação em níveis adequados, porque o fenobarbital ao induzir o sistema citocromo P450, faz com que a varfarina seja eliminada em uma velocidade mais rápida e tenha a sua efetividade terapêutica reduzida. Problemas clínicos serão criados quando o fenobarbital for removido do esquema de tratamento sem a correspondente diminuição da dose da varfarina. Este exemplo se aplica a uma grande gama de drogas, cujas interferências estão elencadas, em sua maioria, no Manual de Exames de Laboratório do IACS.

POSOLOGIA
Com uma dose de 10 mg uma vez ao dia, serão necessários 5 a 10 dias (5 meias vidas) para atingir um equilíbrio terapêutico. O ajuste da dose ideal, para induzir a anticoagulação e sem chegar a provocar hemorragias, pode demandar algum tempo, porque o efeito de uma determinada dose só é observado dois dias após a sua administração. Geralmente a dose é ajustada para fornecer um RNI de 2,0 a 3,0, sendo este alvo variável em função da situação clínica.
A posologia deverá levar em conta, também, a existência ou não dos fatores que podem potencializar ou reduzir o efeito anticoagulante da varfarina.

FATORES QUE POTENCIALIZAM O EFEITO ANTICOAGULANTE

Doenças
Hepatopatias que interferem na síntese dos fatores da coagulação. Elevação da taxa metabólica: febre e tireotoxicose.

Drogas

a) Reduzem o catatabolismo hepático da varfarina: cimetidina, imipramina, cotrimaxazol, cloranfenicol, ciprofloxacina, metronidazol, amiodarona e antifúngicos (azóis).

b) Inibem a função plaquetária: moxalactama, carbenecilina, aspirina.

c) Deslocam a varfarina da albumina aumentando a concentração plasmática da fração livre: alguns anti-inflamatórios não esteróides e hidrato de cloral.

d) Inibem a redução da vitamina K: cefalosporinas.

e) Diminuem a disponibilidade de vitamina K: antibióticos de largo espectro e algumas sulfonamidas, ao deprimir a flora intestinal sintetizadora de vitamina K.

f) Bebidas alcoólicas: numa primeira fase, ao competir com a varfarina na mesma via metabólica, irão potencializar seus efeitos. A longo prazo o efeito é inverso: o consumidor crônico de álcool ao induzir uma maior atividade do citocromo P450 irá aumentar a eliminação da varfarina e, portanto, serão necessárias maiores doses desta para obter o mesmo efeito.

FATORES QUE REDUZEM O EFEITO ANTICOAGULANTE

Estado fisiológico/doença
Na gravidez por aumento na síntese dos fatores de coagulação, e no hipotireoidismo por redução na degradação desses fatores, irá ocorrer redução na resposta à varfarina.

Drogas/alimentos
Várias drogas reduzem a eficácia da varfarina, exigindo o uso de doses maiores. Se a dose da varfarina não for reduzida por ocasião da interrupção do fármaco que estava interagindo, poderá haver uma anticoagulação excessiva e ocorrência de hemorragias.

a) Vitamina K: oriunda de alimentação parenteral e preparados vitamínicos. Alimentos como couve, couve-flor, espinafre, brócolis, repolho, agrião, aspargo, ervilha, alface, folhas de nabo, chá verde, fígado, abacate e azeite de oliva, devem ter a ingesta padronizada.

b) Drogas que induzem as enzimas P450 hepáticas: rifampicina, carbamazepina, barbitúricos e griseofulvina.

c) Drogas que reduzem a absorção da varfarina: colestiramina, fibras, orlistat e trânsito gastrointestinal acelerado.

 

O laboratório e a síndrome do anticorpo antifosfolipídico

 

Nº 131 Nov / Dez - 2003

O fenômeno da transmutação do sangue de líquido em sólido fascinou observadores por milênios. Hipócrates no De Carnibus e Aristóteles no Metereologia, postularam que o evento se devia ao esfriamento. Apenas em 1832, Johanes Müller identificou a substância “fibrina” e Virchow denominou seu hipotético precursor solúvel no plasma de “fibrinogênio”. Em 1905, Morawitz sintetizou os conhecimentos da época na primeira formulação bioquímica da coagulação. Ele hipotetizava que a tromboquinase (fator tecidual) convertia a protrombina em trombina na presença de Cálcio; a trombina, por sua vez, convertia fibrinogênio em fibrina.
O interesse dos estudos iniciais estava voltado ao estudo das coagulopatias e, nas épocas mais recentes o foco vem sendo francamente desviado para as trombofilias.
Trombofilia não possui uma definição internacional, mas o termo é comumente usado para descrever alterações dos mecanismos hemostáticos, que provavelmente predispõem à trombose. Ela pode ser adquirida, herdada, mista ou de causa desconhecida.

A SÍNDROME DO ANTICORPO ANTI-FOSFOLIPÍDICO ( SAAF )
A SAAF é a mais comum das doenças trombofílicas adquiridas. Está associada a doenças tromboembólicas (trombose venosa profunda ou arterial), trombocitopenia (que paradoxalmente apresenta risco para trombose) e abortos expontâneos de repetição (que são associados a trombose da placenta). Pode ser encontrada em indivíduos aparentemente normais ou nos portadores de doenças auto-imunes (artrite reumatóide, lupus, anemia hemolítica auto-imune), doenças neurológicas (coréia, enxaqueca, epilepsia, esclerose múltipla, Guillain-Barré), quadros infecciosos (bacterianos, virais ou parasitários) e após uso de alguns medicamentos (alguns antibióticos, clorpromazina, fenitoina, hidralazina, interferon, procainamida, quinidina). A SAAF é causada pela aquisição de uma família heterogênea de anticorpos anti-fosfolipídeos IgM, IgG e/ou IgA, que se ligam a proteínas plasmáticas com afinidade por superfícies fosfolipídicas.

Os dois principais anticorpos anti-fosfolipídeos são chamados: anticoagulante lúpico e anti-cardiolipina.

O termo anticoagulante lúpico se refere a um grupo heterogêneo de auto-anticorpos que reagem com complexos fosfolipídeo-proteína. Prolongam a coagulação in vitro dos testes que utilizam uma quantidade limitante de fosfolipídeos para formar o coágulo, como o tempo de tromboplastina parcial ativado [TTPA] e o dilute Russell viper venon time [dRVVT]. A despeito do seu nome, os anticoagulantes lúpicos estão envolvidos com eventos tromboembólicos e estão mais associados à trombose venosa do que a arterial. No microambiente da membrana celular in vivo, eles promovem uma maior inibição dos processos anticoagulantes e, em decorrência, trombose.

Os anticorpos anti-cardiolipina reagem contra a cardiolipina, que é um fosfolipídeo mitocondrial usado no teste do V.D.R.L. (Venereal Laboratory Research Laboratory) para o diagnóstico de lues, mas não ocasionam o prolongamento dos testes de coagulação. Podem ser dosados por ELISA, e são mais associados a AVCI e infarto do miocárdio do que a trombose venosa.

CRITÉRIOS PARA DIAGNOSTICAR A SAAF
O diagnóstico definitivo da SAAF requer a presença de pelo menos um critério clínico: trombose vascular (um ou mais episódios de trombose arterial, venosa ou de pequenos vasos) ou complicação de gravidez (abortos expontâneos ou nascimentos prematuros) e pelo menos um critério laboratorial: anticorpos anti-cardiolipina ou anticorpos anticoagulantes lúpicos.

As hipóteses propostas para explicar a ação dos anticorpos anti-fosfolipídicos incluem: ativação das células endoteliais com expressão de moléculas de adesão, lesão do endotélio vascular mediada por oxidantes, interferência nas proteínas envolvidas no mecanismo de coagulação e, finalmente, ligação dos anticorpos anti-fosfolipídicos à superfícies celulares previamente lesadas.

TESTES PARA IDENTIFICAR OS ANTICORPOS ANTI-FOSFOLIPÍDICOS

1. Anticorpo anti-cardiolipina (sorologicamente produz um VDRL falso positivo)

O ensaio para anticorpo anti-cardiolipina por ELISA utilizado atualmente, usando cardiolipina ou outro fosfolipídeo como antígeno, é centenas de vezes mais sensível do que o teste do VDRL, e pode detectar anticorpos do tipo IgG e IgM. Como há a possibilidade de resultados positivos transitórios, é impositivo a confirmação após seis semanas. Os resultados positivos só com IgM podem ser falsos positivos

2. Ensaio para anticorpo lúpico

De acordo com as normas da International Society on Thrombosis and Hemostasis, estes anticorpos devem ser detectáveis em duas ou mais ocasiões com um intervalo de, pelo menos, seis semanas.

A pesquisa destes anticorpos é feita pelos testes TTPA ou dRVVT, que apresentar-se-ão prolongados, não sendo corrigidos pela adição de plasma normal, mas sim quando da adição de excesso de fosfolípides:

No TTPA o caolim ativa o fator XII, e no dRVVT o veneno de víbora de Russel ativa diretamente o fator X. Em diferentes pontos da cascata da coagulação há necessidade da atuação dos fosfolípides como cofator, os quais, em virtude da ação dos anticorpos anti-fosfolipídeos, estarão total ou parcialmente bloqueados, ocasionando o prolongamento da coagulação. Ao se repetir estes testes com a adição de um excesso de fosfolípides, eles irão ter o seu tempo corrigido.

alt

 

Efeitos do exercício nos resultados dos testes de laboratório I

 

Nº 132 Jan / Fev - 2004

Vários médicos, como uma das recomendações destinadas a promover a saúde dos seus paciente, passaram a preconizar a adoção de estilos de vida no qual as atividades físicas ocupam um papel importante. Os efeitos benéficos sobre a expectativa de vida, obesidade, hipertensão e doença cardíaca coronariana são bem conhecidos. Este aconselhamento tem levado indivíduos, que outra forma seriam sedentários, a adotarem regimes de exercícios físicos regulares.
Dependendo da intensidade, duração e freqüência, estas atividades podem afetar os resultados de uma variedade de testes de laboratório. Para o clínico, é importante conhecer os efeitos fisiológicos do exercício na composição dos líquidos orgânicos, para identificar quando o limiar patológico foi cruzado.
Estes efeitos estão ligados à duração e intensidade da atividade, e podem ser categorizados em dois grupos: 1) efeitos de curta duração causados por exercícios extenuantes, como os encontrados após provas de resistência, como é o caso da maratona, e 2) efeitos de longa duração ocasionados por programas de exercício físico regular. Freqüentemente é difícil separar estes dois efeitos, porque os participantes de provas de resistência passam por programas de treinamento prévio.

EFEITOS DE CURTA DURAÇÃO

Amostras obtidas antes e logo depois de provas de resistência revelam as variações listadas no

quadro:

alt

 

Ervas medicinais e laboratório

 

Nº 133 Mar - 2004

A auto-medicação com “produtos naturais” sem supervisão médica vem aumentando dramaticamente nos últimos anos. Aparentemente, isto está ocorrendo porque o imaginário popular julga aqueles produtos como salutares e melhores do que os medicamentos da medicina alopática.

Apesar de pretensamente seguras, várias das ervas usadas podem ocasionar problemas, ou por uma ação própria de algum dos seus componentes ou por interação entre eles e medicamentos utilizados concomitantemente.

Como a produção destes produtos naturais não é controlada, eles poderão apresentar contaminação, inclusive com metais pesados, ou adulterações com algum medicamento farmacêutico utilizado na medicina tradicional. Mesmo que a produção tenha sido a adequada e sem contaminações, como conseqüência do uso de algumas ervas poderão ser obtidos resultados diferentes do esperado em alguns testes de laboratório.

GINKGO (Ginkgo biloba)
O extrato das suas folhas e sementes é utilizado na expectativa de se obter uma melhora na circulação cerebral, na função sexual, na audição e em problemas vasculares periféricos, dentre outros.

Os ingredientes ativos desta planta têm propriedades antioxidantes e atuam como inibidores da função plaquetária. Seus componentes podem apresentar interações com drogas que inibem a agregação plaquetária, como os antiinflamatórios não esteróides, aspirina, ticlopidina, clopidogrel, dipiridamol, vitamina E e alho, podendo causar sangramentos espontâneos e, por isto, não devem ser utilizados pelo menos duas semanas antes de qualquer cirurgia. Com a warfarina ocorre diminuição do seu metabolismo e conseqüente aumento da sua ação anticoagulante, o que, junto com a diminuição da agregação plaquetária, pode ser causa de hemorragias. Há descrição de caso de hemorragia por associação do Gynkgo com acetominofeno, junto com ergotamina e cafeína.

No laboratório, pode ser encontrado prolongamento do Tempo de Sangramento, do TTPA, e do TP, com aumento do INR.

Outro efeito é o de aumentar o clearance de insulina e dos hipoglicemiantes orais em diabéticos não insulino-dependentes (tipo 2), levando a um aumento da glicemia.

O Ginkgo possui uma neurotoxina que, embora em concentração baixa, é condição suficiente para contraindicar seu uso em pacientes que têm convulsões, porque pode diminuir o efeito anticonvulsivante de medicamentos como carbamazepina, fenitoína, fenobarbital. O uso concomitante com medicamentos que diminuem o limiar de convulsão também deve ser evitado, porque a erva pode potencializar a ação daqueles medicamentos levando a distúrbios de comportamento.

GINSENG COREANO OU ASIÁTICO (Panax ginseng)
É derivado da raiz da planta e utilizado visando efeito estimulante do sistema imune, afrodisíaco, antidepressivo, dentre outros.

Em geral esta erva é bem tolerada, mas é necessário atenção em algumas condições. Pela sua ação antiplaquetária pode levar a sangramentos espontâneos, com alteração do Tempo de Sangramento, principalmente se houver associação com antiinflamatórios não esteróides, com destaque para a aspirina. Deve ser evitado, pelo menos, duas semanas antes de cirurgias.

É antagonista da warfarina, alterando o TTPA e TP com encurtamento do INR, o qual pode atingir níveis sub-terapêuticos e colocar o paciente em risco de complicações tromboembólicas.

Esta erva aumenta o efeito hipoglicemiante da insulina e dos hipoglicemiantes orais, reduzindo a glicemia de jejum e a hemoglobina glicosilada em diabéticos não insulino-dependentes. Há casos descritos deste mesmo efeito em pessoas normais.

Alguns trabalhos relatam aceleração da lipogênese hepática com discreta diminuição dos níveis de colesterol, triglicérides e LDL, e também discreto aumento do HDL.

Pode apresentar efeito aditivo com estrógenos em mulheres na menopausa, resultando em nódulos mamários difusos e sangramento genital.

Interagem com a cafeína podendo aumentar a PA, e com inibidores da MAO (fenelzina) podendo levar a sintomas semelhantes a mania.

ERVA DE SÃO JOÃO ( Hypericum perforatum)
É preparada a partir do arbusto e usada quase exclusivamente no tratamento da depressão leve ou moderada.

A droga tem como principal mecanismo de ação o aumento de atividade do citocromo hepático e intestinal. Isto faz com que o metabolismo de, pelo menos, 50% de todos medicamentos que existem no mercado sejam afetados, com redução da concentração plasmática deles pela metade. Atua, também, inibindo a absorção de vários medicamentos. Estes dois mecanismos de ação, ao diminuir significativamente a concentração de várias drogas da medicina tradicional, podem produzir graves conseqüências.

Antivirais como o Indinavir tem a concentração diminuida em até 57% num primeiro momento, e até 81% após 8 horas da administração. Pacientes em tratamento para HIV, ao tomarem a Erva de São João perdem a eficácia do medicamento e há, também, o risco do vírus tornar-se resistente por causa do nível sub-terapêutico do anti-viral. É provável que esta erva tenha o mesmo efeito que todos os inibidores da protease e com outras drogas que são metabolizadas pela mesma via, como os inibidores da transcriptase reversa.

A ciclosporina é outra droga cuja diminuição da concentração plasmática cai de 25% a 62%, levando, em todos os casos, a problemas de rejeição do órgão transplantado.

A warfarina sofre redução do efeito anticoagulante por alteração do INR.

Digoxina, teofilina e anticonvulsivantes também apresentam valores plasmáticos abaixo do esperado.

Da mesma maneira, os anticoncepcionais orais apresentam concentrações mais baixas com risco de gravidez e sangramentos genitais inesperados.

Os anestésicos em associação com esta erva provocam hipotensão severa, o que contraindica o seu uso por, pelo menos, duas semanas antes da cirurgia.

Com antidepressivos e inibidores da MAO têm efeito aditivo, com tendência à síndrome de excesso de serotonina.

Inibe a absorção de ferro, induzindo a baixas concentrações plasmáticas.

As enzimas hepáticas, ocasionalmente, poderão apresentar resultados alterados.

ALHO (Allium sativum)
Várias são as propriedades atribuídas ao alho, o qual vem sendo utilizado na hipertensão e para reduzir os lípides plasmáticos. Estudos randomizados mostram que nessas duas situações os seus efeitos são modestos.

Ele atua como inibidor da agregação plaquetária podendo levar a sangramentos espontâneos. Apresenta efeito aditivo com a warfarina, que resulta em aumento do TP e do INR em pacientes previamente estabilizados.

No hemograma pode haver leucocitose.

Pode baixar a concentração plasmática de ciclosporina e do sequinavir.

A glicemia pode apresentar valores mais baixos, principalmente naqueles pacientes que estão tomando clorpropamida.

 

Ervas medicinais e laboratório II

 

Nº 134 Abr / Mai - 2004

Em continuação ao boletim anterior, são aqui abordadas outras ervas, não tão conhecidas, mas não menos importantes pelos seus efeitos colaterais e alterações em exames de laboratório.

Kava (Piper methysticum)
É utilizada como ansiolítico, para insônia e estresse. Apresenta efeitos aditivos com depressores do SNC, álcool e anestésicos, podendo levar a sedação profunda. Associada ao alprazolam pode induzir ao coma. É conhecida por seus efeitos hepatotóxicos quando utilizada por períodos longos ou em dosagens altas, com alterações significativas dos testes de função hepática. Há relatos de leucopenia e plaquetopenia na administração crônica da droga. Não deve ser dada a crianças menores de 12 anos nem a pacientes que tenham leucopenia ou plaquetopenia.
O FDA adverte sobre a toxicidade hepática potencial de qualquer produto que contenha Kava. Cautela adicional para pessoas com doença hepática prévia e em pré operatórios por causa da anestesia. Em pessoas com alterações dos testes de função hepática sem explicações, a utilização deste produto deve ser investigada.

Chaparral (Larrea tridentata)
É uma erva utilizada como antioxidante e que pode provocar inflamação aguda do fígado com quadro clínico e laboratorial de hepatite. Há casos descritos de colestase, e até mesmo necrose hepática. A hepatotoxicidade da droga tem valor aditivo se o paciente estiver tomando medicamentos que afetam a função hepática, como amiodarona, esteróides anabólicos, cetoconazol e metrotexate entre outros. O FDA adverte do perigo em consumir esta droga.

Mistletoe (Viscum álbum)
É um parasita de árvores e utilizada no tratamento de suporte principalmente para o câncer, onde alguns componentes têm atividade antineoplásica, mas, ainda é necessário uma melhor investigação para avalizar o seu uso. Apresenta efeito aditivo com antihipertensivos, e antagônicos com glicosídeos cardíacos e antiarrítmicos. Existem casos descritos com alterações da função hepática. Pode levar também a uma leucocitose com eosinofilia e a uma diminuição do INR em pessoas tratadas com warfarina. Aumenta a uréia e a creatinina.

Germander (Teucrium chamaedrys)

Derivado da parte aérea da planta, é utilizado como tônico geral e para perder peso. Tem sido relatada a hepatoxicidade com alterações das provas funcionais hepáticas. Foi descrito também quadro de hepatite colestática aguda com aparecimento transitório de anticorpo antimitocondria. Por causa de vários casos documentados de insuficiência hepática aguda, seu uso é considerado não seguro.

Comfrey (Symphytum officinale)
Atualmente está proibido no Brasil pelos seus efeitos hepatotóxicos e carcinogênicos. Não há estudos clínicos que documentem efeitos positivos.

Kelp – iodine (família das Fucales e Laminariales)

É uma fonte rica de iodo derivada de uma alga marinha. Muito utilizada para emagrecer e como antiinflamatório. Geralmente apresenta alterações típicas de hipertiroidismo, o TSH baixo e o T3 e T4 altos. Há casos descritos de trombocitopenia. É contraindicado para pessoas portadoras ou com propensão para o hipertiroidismo e naquelas que fazem uso de estimulantes.

Cromium (cromium trivalente)
É um oligoelemento encontrado em alimentos e utilizado como complemento por atletas para aumentar a massa muscular. Utilizado também por diabéticos e na obesidade. Está envolvido no metabolismo dos lípides, da glicose e da insulina. Sua ação parece ser a de potencializar a ação da insulina. No laboratório encontra-se diminuição da hemoglobina glicosilada, da glicose, do colesterol e um aumento discreto do HDL colesterol. Pacientes com disfunção renal ou hepática não devem utilizar rotineiramente a droga porque são mais sensíveis aos efeitos adversos, os quais incluem relatos esporádicos de insuficiência renal, dano hepático, dermatite e rabdomiólise.

Licorice (Glicyrriza glabra)
É uma erva utilizada para vários fins, mas, em especial, para queixas gástricas. Os efeitos adversos da erva incluem alterações nos eletrólitos com perda de potássio e retenção de sal e água . Potencializa a ação dos corticosteróides aumentando sua concentração plasmática. Provoca uma grande variedade de alterações laboratoriais como hipopotassemia, hipernatremia, aumento do cortisol e diminuição da aldosterona e renina (causa pseudoaldosteronismo). Interagem com diuréticos, glicosídeos cardíacos aumentando a perda de potássio, e com anticoagulantes aumentando o INR. Diminui a testosterona e apresenta uma possível interferência com terapia hormonal devido a atividade estrogênica. É contraindicado em pacientes com problemas hepáticos, renais, na gravidez e em doenças cardiovasculares.

O risco maior das ervas medicinais é sua utilização sem o conhecimento do médico assistente. Como os efeitos prejudiciais não aparecem de imediato e sim a longo prazo, eles nem sempre são correlacionados àquelas drogas. Pacientes que usam estes produtos devem ter monitoramento bioquímico apropriado e ser investigados no sentido de excluir outras causas para as alterações funcionais ou laboratoriais encontradas ao acaso.

Bibliografia

Lancet 1992 339 1540

Altern Ther Health Med 2001 7 74/78

J Clin Pharmcol 2001 41 600/611

Ann Intern Med 2002 136 42/53

J Clin Pharm Ther 2002 27 391/401

Arch Intern Med 1998 158 2200/2211

Am J Health-Syst Pharm 1999 56 125/128

Diabets Care 1995 18 1373/1375

Am Famil Phis 2003 68 1539/1542

Lancet 2000 355 134/138

Pharmacol Res 2003 48 511/513

Am J Health-Syst Pharm 2002 54 339/347

Drugs 2001 61 2163/2173

JAMA 2003 290 1519/1520

Brit J Clin Pharmacol 2002 54 349/356

Clin Pharmacol Ther 2003 74 525/535

Ann Clin Biochem 2003 40 489/507

Am J Clin Pathol 2003 120 127/137

 

Pesquisa de HPV por captura híbrida

 

Nº 135 Jun - 2004

Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer, estima-se que no Brasil o câncer do colo do útero seja o terceiro mais comum na população feminina. Para 2003, as estimativas sobre incidência e mortalidade previam 16.480 novos casos e 4.110 óbitos.

Nos EE.UU., segundo a American Cancer Society (ACS) houve uma redução de 70% na mortalidade por câncer do colo do útero nos últimos 50 anos, após a introdução do teste de Papanicolaou. O sucesso deste teste levou a uma expectativa irreal de que ele seria perfeito; porem, sua sensibilidade na detecção da neoplasia intra-epitelial cervical de alto grau (CIN II/III) está na faixa de 70-80%, e na detecção de lesão intra-epitelial escamosa a sensibilidade é semelhante, de 68,1%.

Após a comprovação da relação entre o Papiloma Vírus Humano (HPV) e o câncer cervical, e dos resultados dos estudos que sugeriram que aproximadamente 15% das mulheres com Papanicolaou negativo, mas HPV positivas, terão alterações na citologia dentro dos próximos cinco anos, a ACS divulgou suas diretrizes recomendando o uso do teste HPV-DNA de Alto Risco associado a citologia (com intervalo de 3 anos, no caso de ambos os testes negativos), para o rastreamento primário em mulheres com 30 anos ou mais. Em julho de 2003, o The American College of Obstetricians and Gynelocologists fez a mesma recomendação.

A importância da pesquisa do HPV de Alto Risco vem sendo ressaltada pelas entidades internacionais ligadas ao câncer cervical. A realização do teste de DNA-HPV de Alto Risco, além de ser suficiente para a prevenção deste tipo de câncer, traz como vantagem extra a diminuição dos custos, pois a inclusão da sonda A (Baixo Risco) alem de encarecer bastante o custo do exame, não traz nenhum benefício adicional à paciente.

Com o uso cada vez mais freqüente da Captura Híbrida no diagnóstico clínico, surgem dúvidas relacionadas ao seu emprego. Para esclarecê-las, o Prof. Dr. Sergio Mancini Nicolau, diretor do Instituto de Pesquisa em Oncologia Ginecológica (IPOG), preparou um resumo das principais dúvidas e respostas.

1) Por que realizar somente a pesquisa de HPV grupo de alto risco oncogênico ?
Porque somente os tipos de HPV do grupo de intermediário/alto risco estão relacionados com o desenvolvimento de lesão de alto grau e câncer. A Captura Híbrida para HPV de Alto Risco pesquisa os 13 principais tipos de HPV relacionados ao câncer cervical e responsáveis por cerca de 99% dos casos.

2) Qual a sensibilidade para detecção de lesões de alto grau do teste de Captura Híbrida ?
O teste de Captura Híbrida para HPV grupo de Alto Risco associado à citologia apresenta sensibilidade para detecção de lesão de alto grau, entre 87 e 100%. Sendo que na maior parte dos trabalhos científicos a sensibilidade é superior a 95%.

3) Quais são as indicações clínicas para a pesquisa de HPV grupo de alto risco por Captura Híbrida ?

  • Resultado citológico de significado indeterminado (ASCUS);

  • Screening primário associado ao Papanicolaou para mulheres com 30 anos ou mais;

  • Acompanhamento de pacientes com exame histopatológico classificado como lesão de baixo grau;

  • Discordância entre colposcopia, citologia e histopatologia;

  • Controle pós-tratamento.

4) Como deve ser a coleta em pacientes do sexo masculino ?
Sugere-se a coleta de um escovado amplo do pênis e uretra. Procedimento: Inserir um cotonete com lidocaína a 2% sem vaso constritor na uretra distal (2 cm finais) e deixar por cerca de cinco minutos, Enquanto isso, umedecer a pele do pênis com solução fisiológica e com uma escova cervical extra, realizar o escovado da glande, sulco balânico, prepúcio interno e externo e corpo do pênis.Introduzir a escova no líquido de transporte, movimentando-a bem (para lavá-la e para desprender as células) e desprezá-la. Retirar o cotonete com lidocaína da uretra e introduzir a escova do kit no canal uretral, cerca de 1,5 cm (porção das cerdas), e rodá-la cerca de 3 a 5 vezes. Introduzir a escova no meio de transporte, quebrar a haste e tampar o tubete.

5) É necessário colher amostra de colo, vagina e vulva em tubetes separados ?
Não. Alguns autores indicam apenas a coleta cervical e outros uma coleta mais ampla de colo, vagina e vulva no mesmo tubete. Isso porque, considera-se a infecção por HPV uma DST que atinge o trato genital inferior como um todo, sendo a Captura Híbrida utilizada para confirmar a infecção e determinar a presença ou ausência de tipos virais do grupo de alto risco oncogênico. Já as lesões HPV induzidas, no entanto, devem ser devidamente localizadas e identificadas, sendo, para este fim, utilizados outros métodos como a Colposcopia e o exame Histopatológico das lesões. Segundo dados do IPOG, quando a coleta é realizada em três tubetes separados (colo, vagina e vulva) há concordância de resultados na maior parte dos casos. Em 517 pacientes, observamos 295 casos (57%) de resultados negativos para os três locais de coleta. Dentre as 222 pacientes (43%) com HPV, houve concordância entre os resultados para os três locais de coleta em 162 casos (73%).

6) Após receber um resultado positivo para HPV grupo de alto risco é necessário realizar a pesquisa do tipo viral ?
Não. Clinicamente a conduta deve ser a mesma independente do tipo viral, pois são todos considerados oncogênicos.

7) Os valores de RLU/PC têm valor prognóstico de desenvolvimento de lesão de alto grau e câncer cervical ?
Os valores elevados estão relacionados com a incidência de anormalidades citológicas, ou seja, em média pacientes com NIC apresentam valores de RLU/PC maiores que aquelas com citologia normal. Já a correlação entre os valores de RLU/PC e o risco futuro de progressão da doença ainda não está devidamente esclarecida. Em um estudo com mais de 20.000 mulheres, observou-se que à curto prazo (até 9 meses), quanto maior o valor de RLU/PC, maior também o risco de progressão da doença, sendo que valores baixos de RLU/PC, entre 1 a 10, não excluem o risco de progressão. À longo prazo (entre 9 meses a 10 anos), os valores de PLU/PC parecem não estar relacionados com o risco de progressão, devendo-se considerar, portanto, a presença de infecção persistente por HPV de alto risco como o principal fator de risco para desenvolvimento de lesão de alto grau.

8) Qual o intervalo de tempo recomendado para a coleta da Captura Híbrida para HPV após o tratamento ?
Após o tratamento, recomenda-se um intervalo mínimo para a coleta entre 6 meses a 1 ano, É importante lembrar que os tratamentos disponíveis até o momento são voltados para a erradicação da lesão HPV induzida, mas não para a eliminação da infecção propriamente dita. Assim, é possível que mesmo após o tratamento, a Captura Híbrida continue apresentando resultado positivo.

 

Microalbuminúria e a elevada mortalidade cardiovascular e renal

 

Nº 136 Jul / Ago - 2004

Em indivíduos normais, a albumina excretada pela urina está em quantidades menores do que 30 mg/24 horas. A microalbuminúria é definida como uma excreção entre 30 e 300 mg/24 horas (20 a 200 ug/minuto), portanto acima dos valores normais mas abaixo do limite de detecção dos métodos tradicionais de pesquisa de albuminúria, como as fitas reagentes.

O desenvolvimento da microalbuminúria e a subseqüente proteinúria devem-se a fatores como:

alterações da filtração glomerular de proteínas.

aumento persistente da pressão intraglomerular.

causas adicionais, como o fator de permeabilidade das células endoteliais

Quando estes agentes interagem, proporcionam aumento da passagem de albumina pelas paredes glomerulares e provocam um aumento da sua concentração na urina.

A etiologia principal da microalbuminúria é o aumento da taxa de filtração glomerular pela perda da seletividade da membrana. Um segundo elemento é o aumento da pressão capilar glomerular, o qual pode ocorrer antes mesmo que ocorra aumento da pressão arterial sistêmica. Esta pressão intraglomerular aumentada contribui para a ativação de fatores de crescimento localizados nas células endoteliais e mesangiais, os quais têm propriedades vasoconstritoras que alteram a conformação da membrana glomerular, acarretando o surgimento da microalbuminúria.

MICROALBUMINÚRIA: UM TESTE DE VALOR PREDITIVO
A microalbuminúria está associada com elevada mortalidade por doença cardiovascular em pacientes diabéticos e não diabéticos. A associação entre a sensibilidade à insulina e microalbuminúria tem sido demonstrada ser a mesma em indivíduos normotensos e hipertensos. Alguns estudos sugerem uma relação entre resistência à insulina e microalbuminúria em indivíduos não diabéticos, que é parcialmente dependente da pressão arterial, glicemia e obesidade.

A microalbuminúria é um importante fator de risco associado a nefropatia, retinopatia e doença cardiovascular, sendo um precioso marcador de dano vascular.

Microalbuminúria e diabetes
A incidência de microalbuminúria é muita alta no diabetes tipo 2, ocorrendo já no momento do diagnóstico do diabetes em um grande número de indivíduos..

O diabetes tem sido demonstrado ser a principal causa de doença renal no mundo, sendo, portanto, de grande relevância a identificação precoce dos pacientes com elevado risco de desenvolver nefropatia diabética. Isto é possível pela triagem sistemática através da avaliação da microalbuminúria. Em relação às crianças diabéticas, cerca de 20% delas podem desenvolver microalbuminúria como um sinal precoce de nefropatia incipiente.

A retinopatia diabética está, também, comprovadamente associada com a microalbuminúria e com a hemoglobina glicosilada.

Microalbuminúria e doença cardiovascular
A presença de microalbuminúria é uma forte mensagem da existência de risco aumentado de doença cardiovascular.
Estudos demonstram que a microalbuminúria se associa com a resistência à insulina. Talvez esta associação deva-se a um fator genético e seja expressão da disfunção endotelial na macrocirculação, causando a doença coronariana, e na microcirculação, causando a nefropatia diabética.
A microalbuminúria tem um forte valor preditivo para doença cardiovascular e renal, pois existe uma associação importante com os fatores de risco para danos vasculares mínimos e máximos, como a elevação da pressão arterial, o descontrole glicêmico, a duração do diabetes, a dislipidemia, a hipertrofia ventricular esquerda e a resistência à insulina.

Microalbuminúria e hipertensão arterial
Estudos demonstram que os diabéticos insulino-dependentes normotensos microalbuminúricos apresentam maior pressão média e carga pressórica durante a monitorização ambulatorial da pressão arterial, sendo estas variáveis melhor relacionadas com a excreção de albumina urinária.
A microalbuminúria está correlacionada com a elevação da pressão arterial, não só em diabéticos como também em pacientes previamente hipertensos. Parece existir um sinergismo entre pacientes idosos e diabéticos com a pressão arterial, aumentando o prognóstico de mortalidade e morbidade por doença cardiovascular.
Alguns estudos sugerem que a hipertensão causa dilatação glomerular, lesões glomerulares segmentares e proteinúria por isquemia crônica.

RECOMENDAÇÕES
A Organização Mundial de Saúde recomenda uma triagem anual para microalbuminúria em todos pacientes com diabetes tipo 1 por mais de 5 anos. Os com diabetes tipo 2 devem ser pesquisados no momento do diagnóstico e, a partir de então, anualmente.

Para os casos positivos são recomendadas algumas medidas:

Controle rigoroso da glicemia

Reduzir a pressão arterial, se estiver elevada

Abolir o fumo

Preconizar exercícios regulares

Controlar o nível dos lipídios plasmáticos

Avaliar o uso de pequenas doses de aspirina, inibidores da ACE ou antagonistas da AII.

VALORES REFERENCIAIS
O material utilizado para a dosagem da microalbuminúria é a urina de 24 horas, recomendando-se que, no dia da coleta, não sejam realizados exercícios físicos vigorosos. Falsos positivos podem ser obtidos se a coleta for feita após exercícios vigorosos ou na vigência de patologias renais, como glomerulonefrite ou infecções.

Os valores referenciais são:

Níveis desejáveis = abaixo de 15 ug/min

Níveis aceitáveis = 16 a 30 ug/min

Microalbuminúria : creatinina = abaixo de 30 mg de albumina : g de creatinina

 

Avanço na qualidade do exame parasitológico das fezes

 

Nº 137 Set - 2004

Enteroparasitoses – um problema por vezes negligenciado
As enteroparasitoses constituem um grave problema de saúde pública, sendo um dos principais fatores debilitantes da população. Elas são capazes de interferir negativamente no crescimento e no desenvolvimento cognitivo da população infantil, contribuindo para o baixo rendimento escolar e inadequada produtividade no trabalho.
Surpreendentemente, alem das enteroparasitoses apresentarem um grande impacto nas regiões menos favorecidas sócio-economicamente, vários pesquisadores relatam sua elevada prevalência nas classes sociais A e B. Em algumas regiões, elas chegam a revelar incidência que é até o dobro nestas classes sociais em relação a das menos favorecidas (Copelman H e Dias RMG – 2002).

O avanço na qualidade do exame
As metodologias utilizadas para a realização do exame parasitológico das fezes, que permaneceram imutáveis ao longo das últimas décadas, sofreram recentemente um expressivo incremento de qualidade com o advento de um novo kit para coleta e para processamento das amostras, o denominado TF-Test®.

O mérito principal do novo método é o de possibilitar o processamento concomitante das três amostras fecais coletadas de um mesmo paciente em dias diferentes, concentrando todos os parasitas eventualmente presentes em uma única lâmina.

Porque solicitar três amostras ?
Nos estudos comparativos dos métodos tradicionais, procedendo-se a coleta de três amostras em vez de uma única, a sensibilidade do exame aumenta em até 31,1 %.
Este aumento da positividade que é proporcionado pelo exame de três amostras, decorre da superação dos interferentes:

  • intermitência com que as formas parasitárias e seus ovos são eliminadas pelo hospedeiro
  • distribuição não uniforme dos ovos de helmintos e dos estágios de protozoários no material fecal
  • estágio da infestação
  • ciclo do parasita
  • intensidade do parasitismo

Vantagens das três amostras com a nova metodologia
A primeira vantagem do exame feito em três amostras das fezes coletadas em três dias diferentes com esse novo kit, é que ele demonstra uma sensibilidade comprovada de 86,2% a 97,8%. Esta sensibilidade se mostra indubitavelmente superior ao se comparar à somatoria das três metodologias habituais, Lutz/Hoffmann, Faust e Rugai, cuja sensibilidade é de 48,8%, quando processadas com material oriundo de uma única amostra fecal.
Outra vantagem deste novo método é a comodidade do paciente. O procedimento utiliza um conjunto de três frascos com conservante, que lhe permite efetuar as coletas em três dias diferentes sem a necessidade de se deslocar ao laboratório a cada coleta; pois o material é preservado em boas condições por até trinta dias, mesmo mantido fora de geladeira.
Só ao término das três coletas o material é encaminhado ao laboratório.

Ademais, os frascos apresentam perfeita vedação das tampas e dimensões reduzidas, tornando cômodos o manuseio e subsequente transporte ao laboratório.

alt

 

Plaquetopenias na gravidez

 

Nº 138 Out/Nov - 2004

Em virtude da precisão proporcionada pelos contadores automáticos de células, o encontro de plaquetopenia deixou de ser um evento excepcional, sendo na mulher grávida uma anormalidade relativamente comum e, em geral, benigna. O diagnóstico diferencial das principais causas de trombocitopenias na gravidez inclue a pseudotrombocitopenia, trombocitopenia gestacional, doença hipertensiva específica da gravidez, síndrome HELLP, púrpura trombocitopênica imune, púrpura trombocitopênica trombótica e síndrome hemolítico urêmico.

Pseudotrombocitopenia
É um artefato de técnica comum, associado a auto-anticorpos, ao anticoagulante utilizado no tubo ou a problemas técnicos no momento da coleta do sangue. Para esclarecê-lo, o IACS revisa rotineiramente os esfregaços de todos os hemogramas com alguma anormalidade, sendo a maioria das pseudotrombopenias resolvida sem necessidade de nova coleta.

Trombocitopenia gestacional
Habitualmente a plaquetopenia gestacional, quando moderada, não traz riscos nem a mãe nem ao feto e a conduta é o seu monitoramento periódico. É responsável por 70% dos casos e parece ser devida ao consumo acelerado de plaquetas. O seu diagnóstico é de exclusão e a suspeita é mais consistente quando apresentar as características:

1 – grau de trombocitopenia moderado, em geral > 70.000 mm3

2 – pacientes assintomáticos, sem historia de sangramentos.

3 – não existe história de plaquetopenia antes da gravidez. Na trombocitopenia gestacional embora a trombocitopenia possa ocorrer no primeiro trimestre, tipicamente começa no segundo ou terceiro trimestre. A existência contagem de plaquetas no início da gravidez ou na pré-concepção é muito importante no diagnóstico diferencial desta desordem com PTI, com a qual pode ser confundida. Pessoas com PTI geralmente têm histórias de sangramento e apresentam trombocitopenia em hemograma feito antes da gravidez. Não existe um teste específico para o diagnóstico diferencial entre as duas patologias.

4 – a contagem das plaquetas volta ao normal entre duas semanas a três meses após o parto.

Hipertensão induzida pela gravidez (Doença hipertensiva específica da gravidez [DHEG] )
A trombocitopenia pode ocorrer por causa da DHEG e associada à pré-eclampsia ou eclampsia. A trombocitopenia pode ser uma manifestação precoce da pré-eclampsia e sua queda constante é um sinal de piora da doença hipertensiva. No laboratório, além da trombocitopenia, o Dímero D está aumentado em 40% das mulheres com pré-eclampsia. O tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) e fibrinogênio em geral estão normais.

Síndrome HELLP
A síndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) tem sido considerada uma variante da pré-eclampsia/eclampsia embora nem toda síndrome HELLP se enquadre no critério de pré-eclampsia, porque 15% das pacientes têm pressão diastólica normal e 15% tem proteinúria mínima ou ausente no exame de urina. A pré-eclampsia e a HELLP ocorrem principalmente no terceiro trimestre. As plaquetas raramente ficam abaixo de 20.000 mm3 e voltam aos valores normais 24/48 horas após o parto.

O diagnóstico de laboratório desta síndrome é feito pela presença de anemia hemolítica microangiopática com bilirrubina aumentada, presença de esquizócitos, plaquetopenia em geral < 100.000/mm3, enzimas hepáticas e LDH aumentados. No exame de urina pode-se ou não encontrar proteinúria.

Púrpura trombocitopênica imune (PTI)
A PTI acomete principalmente crianças. A doença crônica é mais freqüente na segunda ou terceira década da vida e predomina em mulheres. A PTI ocorre entre 3% e 5% dos casos de trombocitopenia associados a gravidez, e seu diagnóstico é de exclusão porque não há sintomas nem sinais patognomônicos ou teste de laboratório específico. No entanto, a suspeita é maior quando são encontrados:

1 - Hemograma com plaquetopenia feito antes da gravidez ou no seu início, ajuda muito se a contagem for < 100.000 mm3, pois sugere PTI, porque na plaquetopenia gestacional, em geral, as plaquetas não são afetadas até o segundo ou terceiro trimestre. Se a contagem de plaquetas estiver <70.000mm3 o diagnóstico de PTI é mais provável, e, se estiver < 50.000mm3 há quase certeza. Na ausência de um hemograma pré-gestacional, o achado de uma trombocitopenia <100.000 mm3 no início da gestação, com declínio na contagem durante a progressão da gestação, é mais consistente com PTI

2 - Exclusão de outras desordens sistêmicas ou drogas reconhecidamente associadas com trombocitopenias

3 - Ausência de esplenomegalia e linfadenopatias

A gravidez não parece piorar o curso da PTI, mas nos casos de plaquetopenia severa, pode haver complicações tanto para a mãe como para o feto.

Para o diagnóstico de outras condições imunológicas, sugere-se a pesquisa de anticorpo anti-núcleo e da síndrome antifosfolípide. O TSH também é interessante, porque uma boa proporção das mulheres com PTI pode ter provas de função da tireóide anormais.

Microangiopatias: Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e Síndrome hemolítico-urêmico (SHU)
Estas duas patologias se caracterizam por anemia hemolítica com hematócrito <30%, grande quantidade de esquizócitos, trombocitopenia em geral < 100.000mm3 e comprometimento neurológico e/ou renal.
Na PTT encontramos trombocitopenia severa, anemia hemolítica, febre e predominância dos sintomas neurológicos como dor de cabeça, confusão, desorientação e convulsões, entre outros.
No SHU encontramos trombocitopenia, anemia hemolítica e predominância do quadro de insuficiência renal com aumento de uréia e creatinina, proteinúria , hematúria e oligúria ou anúria.
O diagnóstico diferencial destas microangiopatias com pré-eclampsia e HELLP é difícil, o que pode retardar o diagnóstico e o tratamento. Em geral a PTT aparece cedo na gravidez (24 semanas), a pré-eclampsia e HELLP no terceiro trimestre, e o SHU em 90% das vezes ocorre após o parto.
Outras causas de trombocitopenia incluem infecções virais, hiperesplenismo, CIVD, problemas congênitos, drogas de abuso e medicamentos, entre eles antibióticos, antivirais, antiinflamatórios, analgésicos, anticonvulsivantes, diuréticos e outros como heparina, metildopa, digitálicos, ranitidina, cimetidina, procainamida, ciclosporina, etc. A lista completa de interferentes está no Manual de Exames de Laboratório do IACS.

 

Avaliação da insuficiência cardíaca e o peptídeo natriurético tipo-B

 

Nº 139 Dez/Jan - 2005

INTRODUÇÃO
O fator natriurético atrial (FNA) é um peptídeo circulante com propriedades natriuréticas, diuréticas e vasodilatadoras descoberto por A. J. de Bold em 1980.

A família dos peptídeos natriuréticos é constituída pelo fator natriurético atrial (FNA), pelo peptídeo natriurético cerebral (PNB) e pelo peptídeo natriurético tipo C (PNC). Eles participam da homeostase cardiovascular e da modulação do crescimento celular. O RNAm do fator natriurético atrial foi encontrado em vários tecidos, sendo mais abundante nos átrios cardíacos. O fator natriurético atrial e o peptídeo natriurético tipo-B são produzidos e liberados, normalmente, pelas células do músculo atrial. Porém, em condições anormais, como na doença estrutural miocárdica, o peptídeo natriurético tipo-B parece ser produzido em maior quantidade nos ventrículos.

Existe um precursor do BNP que é um polipeptídeo de peso molecular mais alto, o proBNP. Ensaios desenvolvidos para o fragmento N-terminal do proBNP ( NT-proBNP) têm se mostrado tão eficazes como o BNP para evidenciar disfunção ventricular. O metabolismo e a liberação do proBNP e do BNP são semelhantes.

Estes peptídeos juntos, contrabalaçam os efeitos do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Suas concentrações plasmáticas aumentam em resposta à distensão do tecido atrial e parecem antagonizar os efeitos da angiotensina II no tônus vascular, a secreção de aldosterona, a reabsorção de sódio e o crescimento celular.

EFEITOS CARDIOVASCULARES DOS PEPTÍDEOS NATRIURÉTICOS
A nível cardiovascular estes peptídeos ocasionam:

diminuição da resistência vascular sistêmica (pós-carga) e da pressão arterial sistêmica.

diminuição da resistência vascular pulmonar e da pressão arterial pulmonar.

venodiladação e diminuição do retorno venoso com redução da pré-carga.

diminuição da pressão diastólica em átrio direito e ventrículo esquerdo.

dilatação da artéria coronária com diminuição da resistência da artéria coronária e aumento do fluxo sanguíneo coronariano, porém sem efeitos inotrópico e cronotrópico positivo.

aumento do fluxo sanguíneo renal, da filtração glomerular e da produção de urina.

UTILIDADES DA DOSAGEM DO PEPTÍDEO NATRIURÉTICO TIPO-B (PNB)

1. O PNB é um novo teste laboratorial para auxílio no diagnóstico e seguimento da insuficiência cardíaca. Segundo estatística americana, a insuficiência cardíaca afeta mais de 3 milhões de pacientes nos Estados Unidos, sendo responsável por cerca de 200.000 mortes por ano e onde 400.000 pessoas desenvolvem insuficiência cardíaca, pela primeira vez, a cada ano.

2. O PNB é um importante exame laboratorial de rastreamento para pacientes com queixas de dispnéia em serviços de emergência. Estudos multicêntricos demonstraram sua boa acurácia para diferenciar pacientes com dispnéia aguda com insuficiência cardíaca (IC) de pacientes com outras causas de dispnéia. Nestes estudos o PNB apresentou uma sensibilidade de 90%, uma especificidade de 76% e uma acurácia de 83%.

3. Acredita-se que cerca de 40% dos pacientes com IC apresentam função sistólica preservada, porém com disfunção diastólica. Com a idade a prevalência de IC por disfunção diastólica aumenta. Os níveis de PNB não podem fazer o diagnóstico diferencial entre disfunção sistólica e diastólica. Mas, um PNB normal, com função sistólica normal, pode descartar disfunção diastólica clinicamente significativa. Assim, possivelmente, um PNB normal poderia dispensar a realização do ecocardiograma. Um PNB elevado em paciente com IC e função sistólica normal sugere disfunção diastólica.

4. O PNB pode ser utilizado como uma ferramenta útil no monitoramento hospitalar de pacientes com IC severa e permitir uma “terapia otimizada ambulatorial” sem o auxílio do cateter de Swan Ganz. Vários estudos sugerem que a “vasodilatação otimizada” para normalizar as pressões de enchimento ventricular esquerdo e a resistência vascular sistêmica na IC e com ventrículo dilatado diminuem a mortalidade. Entretanto, esta conduta requer cuidados em ambiente de terapia intensiva e um procedimento invasivo. Um exame de sangue que se correlacione com as alterações da pressão de enchimento ventricular esquerdo e a pressão capilar pulmonar durante o monitoramento da IC seria de grande ajuda. Os pacientes que não tiverem sucesso com a “vasodilatação otimizada” podem ser identificados com as dosagens do PNB e reavaliados.

5. Existem evidências demonstrando a correlação entre fibrilação atrial e o PNB, sendo que após a cardioversão os níveis de PNB diminuem.

6. Os níveis séricos de PNB estão associados com risco aumentado de eventos cardíacos em pacientes com síndrome coronariana aguda, acrescentando informação prognóstica independente de outros marcadores.

7. O PNB pode ser empregado para rastrear a presença de disfunção ventricular, precocemente, em pacientes diabéticos assintomáticos.

8. Vários estudos demonstraram que um nível elevado de PNB, após infarto do miocárdio, está relacionado com infartos mais extensos, menor fração de ejeção, risco de IC e morte.

METODOLOGIA E VALORES REFERÊNCIAIS
Entre as metodologias utilizadas estão a electro-quimioluminescência e o imunoensaio por fluorescência.

Quanto aos valores de referência, alguns estudos usam até 100 pg/mL e outros estratificam estes valores com a faixa etária e o sexo dos pacientes. Os valores encontrados em normais do sexo feminino são maiores que os do sexo masculino.

Acreditamos que para melhorar a acurácia do BNP, outros estudos deverão ser realizados para se estabelecer valores de referência em normais para ambos os sexos e nas várias faixas etárias.

 

Hepatite B crônica e o antígeno HBe

 

Nº 140 Fev - 2005

Segundo a OMS, 2 bilhões das pessoas hoje vivas foram infectadas, em algum tempo de suas vidas, pelo vírus da Hepatite B. São 4 milhões de casos novos ao ano, gerando 1 milhão de novos casos crônicos (1).
A infecção aguda é hoje facilmente diagnosticada através de ensaios imunológicos que detectam, principalmente: a) presença da proteína da superfície do vírus (HBsAg) ou b) presença de anticorpos contra a proteína do core viral ou nucleocápside (anti-HBc IgG ou IgM). A evolução para cura é marcada pelo aparecimento de anticorpos contra a proteína "s" na superfície viral (anti-HBs), que protegem o hepatócito contra re-infecção (1).
A infecção crônica, que é freqüentemente esquecida, é a mais temida. Enquanto a chance de cronificação é relativamente baixa (5%) em indivíduo adulto, nos recém nascidos e na infância precoce (até 5 anos) a chance de cronificação é de 90% e 30%, respectivamente. Ressalte-se, ainda, que no adulto a infecção sintomática é mais frequente do que nas crianças: 30% contra apenas 10% nas crianças (2).
Há, hoje, 350 milhões de indivíduos cronicamente infectados no mundo, ocasionando 1 milhão de mortes/ano por hepatite B crônica, decorrentes de cirrose ou câncer hepático. No Brasil, segundo dados de 2003 do Ministério da Saúde, 1% da população está cronicamente infectada pelo HBV, perfazendo aproximadamente 1.8 milhão de indivíduos, o que classifica o nosso país epidemiologicamente como área de endemicidade moderada (1-8%).
Na infância precoce, a transmissão vertical ainda é um problema em nosso meio, além da transmissão horizontal (nosocomial). Nos adultos, são importantes a transmissão sexual e a devida ao uso de drogas injetáveis, além de outras populações de risco, como hemofílicos, transplantados e profissionais de saúde (2, 7).

Hepatite B Crônica
Define-se HBV crônica pela presença, por pelo menos 6 meses, de antígeno HBs e/ou presença de anti-HBc IgG ou IgM e ausência de anticorpos anti-HBs. A presença do antígeno HBe ou do anticorpo anti-HBe é variável, porém de fundamental importância no acompanhamento da hepatite crônica, pois a presença do HBe é um indicador indireto de replicação viral (já que esta proteína viral é produzida pelo mesmo gene que produz a proteína do nucleocápside do vírion do HBV) (2, 3).

Em geral, a negativação do HBe e aparecimento de anti-HBe definem uma melhora na evolução, com significativa queda na viremia. Entretanto, há algum tempo se sabe que alguns vírus HBV podem sofrer mutações que afetam apenas a produção do HBe (mutação precore e mutação core), resultando em negativação laboratorial do teste para presença do HBe. Nestes casos, o HBe não desaparece como conseqüência de uma reação imune do organismo do paciente, mas sim porque o vírus mutante é incapaz de produzir apenas o HBe. Nestes casos não haverá, portanto uma diminuição correspondente da viremia acompanhando a negativação do HBe. Mais recentemente, foi demonstrado que o número de pacientes com esta mutação é maior do que originalmente pensado, atingindo até 70% dos casos de hepatite crônica encaminhados para centros de referência terciários nos EUA e perto de 30% dos casos na população geral. Em um estudo recente, realizado em Ribeirão Preto, investigando apenas a presença da mutação precore, mostrou-se que 38% dos 50 pacientes portadores de hepatite crônica investigados possuiam esta mutação (3, 6).

A distinção precoce entre uma hepatite crônica HBe negativo, com evolução favorável (portador inativo), de uma hepatite crônica HBe negativo por mutação em HBe (evoluindo para hepatite cronica ativa), irá determinar a necessidade de iniciar ou não o tratamento (com interferon e/ou lamivudine) (3)

Avaliação Laboratorial da Hepatite Crônica
Além dos testes imunológicos referidos e do painel bioquímico padrão para avaliação da função hepática (TGO/ALT, TGP/AST, bilirrubinas, tempo de protrombina), testes de Ácido Nuclêico devem ser usados para:

Quantificar a Carga Viral: os testes quantitativos (ex: RT-PCR-HBV, bDNA-HBV ou Captura Híbrida-HBV), permitem determinar o número de cópias virais/mL. A presença de uma carga viral elevada (>105 cópias/mL) é aceita como determinante de evolução para hepatite crônica ativa, enquanto uma carga viral baixa (<105 cópias/mL), denota uma evolução mais favorável. Além disso, o uso da carga viral, como já demonstrado por alguns grupos, é mais efetivo que a biópsia na monitoração da resposta terapêutica (5).

Lembrar que:

1. o resultado do teste é expresso em logaritmo de número de cópias/mL ou com o uso de anotação exponencial (ex: 100.000 cópias = 105 cópias = 5 log cópias).

2. uma variação é significativa se houver diferença de, pelo menos, 0.5 log.

3. os valores obtidos nos testes quantitativos para hepatite B por um método não se correlacionam com os de outros métodos.

Detectar presença de mutações: o seqüenciamento da região precore-core, em busca da mutação que permite diagnosticar a presença de vírus mutantes, distinguindo precocemente a população viral envolvida. Seu uso é ainda limitado na prática clínica (1,2).

 

Outros exames devem acompanhar o indivíduo cronicamente infectado por HBV. Cumpre afastar a presença de HIV e de Hepatites A, C e D, que podem contribuir para piora do quadro, além de mudar o esquema terapêutico empregado.

Referencias Bibiográficas:

1-WHO Department of Comunicable Diseases Survaillance and Response (2002) Previsani, N and Lavanchi, D Hepatitis B WHO/CDS/CSRL/LYO/2002.2:HepatitisB www.who.int/emc

 

2-The EASL Jury (2003) International Concensus Conference on Hepatitis B Journal of Hepatology 38:553-540.

 

3-David Milich e T. Jake Liang (2003) Exploring the Biological Basis of Hepatitis B e Antigen in Hepatitis B Virus Infection Hepatology 38:1075-1086.

 

4-WHO statement No22 November 1996 Hepatits B and Breastfeeding Division of Child Health and Development http://cdrwww.who.ch

 

5- Mommeja-Marin, H., Mondou, E., Blum, RM., and Rousseau, F. (2003) Serum HBV DNA as a Marker of Efficacy during Therapy for Chronic HBV Infection: Analysis and Review of the Literature Hepatology 37:1309-1319.

 

6-Rezende RE, Fonseca BA, Ramalho LN, Zucoloto S, Pinho JR, Bertolini DA, Martinelli AL. (2005) The precore mutation is associated with severity of liver damage in Brazilian patients with chronic hepatitis B. J Clin Virol. 32(1):53-9.

 

7-Ministerio da Saúde (2003) Hepatites Virais. O Brasil está atento Serie A. normas e Manuais Técnicos, p1-24

 

Anomalia de Pelger-huët

 

Nº 141 Mar - 2005

A anomalia de Pelger-Huët é uma anormalidade qualitativa benigna dos leucocitos, herdada como um traço dominante e não ligada ao sexo. A incidência desta anomalia varia, conforme diferentes levantamentos, desde 1:10.000 até 1:1.000. As células Pelger-Huët têm sido demonstradas ser funcionalmente normais, sendo aptas a fagocitar e destruir microorganismos, e possuem sobrevida em circulação análoga à dos leucócitos normais.
Ela é caracterizada pelo aspecto peculiar do núcleo dos leucócitos, que apresentam cromatina grosseira e número reduzido de segmentações. Estas alterações são melhor observadas no núcleo dos neutrófilos, pois nos indivíduos normais, cerca de 20% dos neutrófilos possuem núcleos bilobados, 50% são trilobados e há um número significante com quatro e mais lobos.
Nos indivíduos homozigotos, que são muito raros, os núcleos de todos neutrófilos são ovalados ou arredondados e sem segmentação. Do mesmo modo, os eosinófilos, basófilos e megacariocitos apresentam núcleos arredondados e cromatina nuclear densa.
Nos heterozigotos, que são relativamente freqüentes, há uma porcentagem elevada de neutrófilos não segmentados (núcleos com aspecto de mielocito, metamielocito e bastonete), 70% ou mais de neutrofilos bilobados (com aspecto que lembra um pince-nez) e raros (menos de 10%) possuem núcleos com três lobos.
A importância de se identificar esta anomalia, reside no fato da fórmula leucocitária destes indivíduos Pelger-Huët heterozigotos, poder ser confundida com a de indivíduos normais que estejam apresentando um “desvio a esquerda”, como aquele que é decorrente de processos infecciosos.
Para estabelecer o diagnóstico de Pelger-Huët , é útil pesquisar anormalidades semelhantes em outros membros da família, bem como excluir a possibilidade de processo infeccioso vigente no momento da coleta do sangue.

PSEUDO (OU ADQUIRIDA) PELGER-HUËT
Em algumas eventualidades podem ser encontradas células com alterações morfológicas análogas àquelas descritas no Pelger-Huët, que podem ser designadas como "pelgeróides".
Durante a evolução das leucemias mielóides, em especial depois de tratamento quimioterápico, é comum a ocorrência destas células. De modo muito ocasional, estas alterações também podem acompanhar algumas outras patologias, como mielodisplasias, mixedema, mieloma múltiplo, leucemia linfocítica crônica ou sensibilidade a drogas.

DISTRIBUIÇÃO DOS LOBOS NUCLEARES DOS NEUTRÓFILOS

1 lobo

2 lobos

3 lobos

4 lobos

5 lobos

normal

0-6 %

16-28%

49-60%

10-25%

1-5%

Pelger-Huët homozigoto

100%

0

0

0

0

Pelger-Huët heterozigoto

22-40%

53-73%

1-10%

0

0

 

Teste de surdez genética

 

Nº 142 Abr - 2005

Surdez é o déficit sensorial mais comum nos seres humanos, havendo entre 1:1000 a 1:2000 nascimentos de crianças com deficiência auditiva profunda comprometendo o desenvolvimento da linguagem (surdez pré-linguagem).

FATORES AMBIENTAIS E FATORES GENÉTICOS
A deficiência auditiva pode ser causada por fatores ambientais e por fatores genéticos.
Os fatores ambientais incluem as causas pré-natais: provocadas por infecções por Toxoplasma, Rubéola, Citomegalovírus e Herpes; e as causas pós-natais: secundárias a meningites por Neisseria, Haemophilus ou Streptococcus, ou por exposição a drogas ototóxicas.
Os fatores genéticos, nos países desenvolvidos, são responsáveis por cerca de 50% de todos os casos de surdez pré-linguagem.

O DIAGNÓSTICO DA DEFICIÊNCIA AUDITIVA
O diagnóstico da deficiência auditiva em recém-nascidos pode ser feito pelo Teste de Emissões Otoacústicas Evocadas, conhecido leigamente como “teste da orelhinha”, e pelo Teste de Surdez Genética.

O “teste da orelhinha” é realizado por profissional habilitado que, através de aparelho emissor de som e sensores eletrônicos, avalia a capacidade auditiva do recém-nascido. É capaz de detectar precocemente perda auditiva, que deverá ser confirmada por exames audiométricos mais apurados.

O “teste de surdez genética” é um exame laboratorial especializado. É processado em gotas de sangue do bebê, com fins de triagem, ou em crianças e adultos com perda auditiva, quando há suspeita de origem genética. Este exame é realizado pelo método de PCR (Polymerase Chain Reaction), com tecnologia desenvolvida no Laboratório de Genética Humana da Unicamp, que firmou contrato de licenciamento com o laboratório DLE.

Tanto o “teste da orelhinha” quanto o “teste de surdez genética” devem ser aplicados ainda no período neonatal, pois quando associados aumentam a eficácia da triagem auditiva. O acesso precoce ao diagnóstico e implante coclear, somado a participação efetiva da família e a intervenções fonoaudiológica e psicopedagógica desde o início do diagnóstico, podem propiciar o desenvolvimento da linguagem e da comunicação oral.

SURDEZ GENÉTICA SINDRÔMICA E NÃO-SINDRÔMICA
A Surdez Genética Sindrômica está associada a malformações do ouvido externo ou de outros órgãos ou a transtornos clínicos envolvendo outros sistemas. Apenas cerca de 30% dos casos de surdez hereditária pré-linguagem são sindrômicos e, considerando-se também a surdez pós-linguagem, a contribuição da surdez sindrômica é ainda menor.

A Surdez Genética Não-Sindrômica não está associada a alterações evidentes do ouvido externo nem a desordens clínicas, no entanto, pode haver anomalias do ouvido médio e interno. Aproximadamente 70% dos casos de surdez hereditária pré-linguagem são não-sindrômicas. Diversos genes são responsáveis pela surdez não-sindrômica hereditária, apresentando diversos padrões de herança: autossômica recessiva, autossômica dominante, ligada ao cromossomo X ou alteração do DNA mitocondrial.

Cerca de 50% dos casos de surdez por herança autossômica recessiva, ocorrem por mutações em um dos mais de 40 genes descritos, o chamado GJB2, que codifica a Conexina 26. A mutação mais freqüente neste gene é a chamada 35delG. É necessário que o indivíduo herde dois alelos mutados, sendo um do pai e outro da mãe, para que se expresse a surdez. A pesquisa da mutação 35delG na etiologia da surdez é muito importante, pois 2 a 4 % dos indivíduos são portadores desta mutação,ou seja, são heterozigotos.

Entre 10 a 20% dos casos de surdez hereditária são causadas por herança autossômica dominante.

A surdez ligada ao cromossomo X corresponde a 1-2% dos casos de surdez hereditária.

CONEXINA 26
A proteína Conexina 26 é indispensável ao funcionamento normal do ouvido interno, sendo as alterações no gene responsável pela sua codificação a principal causa de surdez pré-linguagem não-sindrômica hereditária, o que é identificado pela pesquisa da mutação 35delG através do “teste de surdez genética”

QUANDO FAZER O TESTE ?
O ideal é que se faça o teste no bebê o quanto antes para evitar prejuízo da fala e da linguagem, se possível junto com o “teste do pezinho”. A obtenção do diagnóstico até os três meses de idade e a intervenção para reabilitação até o sexto mês, garante a essa criança desenvolvimento muito próximo ao de uma criança ouvinte.

Este teste não é exclusivo de recém-nascidos. Ele deve ser aplicado em todos os casos de surdez de causa não ambiental, para fins de diagnóstico e de aconselhamento genético.

 

Macroprolactina: resultados que geram incerteza

 

Nº 143 Mai / Jun - 2005

INTRODUÇÃO
A prolactina é um hormônio heterogêneo produzido pelas células lactotróficas da hipófise anterior. Está presente na circulação nas formas de um monômero com 199 aminoácidos e peso molecular de 23kDa e de um dímero com peso molecular em torno de 45kDa (big prolactina). Uma forma de alto peso molecular com 150 – 170kDa (big big prolactina), conhecida como macroprolactina, geralmente corresponde ao complexo antígeno-anticorpo formado pela prolactina de peso molecular 23kDa e a imunoglobulina IgG. Cerca de 80-90% da prolactina total presente no sangue dos indivíduos normais e de pacientes com prolactinoma, está na forma monomérica com peso molecular de 23kDa. A big prolactina e a big big prolactina, nestes casos, estão presentes em concentrações perto de 10% do total da prolactina circulante.

Quando o soro do paciente apresenta um predomínio da forma big big prolactina, o achado é denominado de macroprolactinemia.

RESULTADOS QUE GERAM INCERTEZA
Quando uma pessoa, com níveis elevados de prolactina sérica, não apresenta sintomas típicos de hiperprolactinemia e/ou ressonância magnética com evidências de tumor hipofisário, suspeita-se da ocorrência de macroprolactinemia. Uma biodisponibilidade diminuída da prolactina parece ser responsável pela ausência de sintomas em pacientes com macroprolactinemia. A ocorrência do imuno-complexo prolactina-imunoglobulina diminui a sua disponibilidade para a ligação aos receptores específicos, porque o grande tamanho da molécula limita sua passagem através do endotélio capilar.
O fato de maior relevância da ligação da prolactina à imunoglobulina, é a alteração de suas propriedades funcionais. Fazendo-a menos disponível para a ligação com os receptores específicos, diminui a sua bio-atividade e aumenta a sua meia-vida na circulação sanguínea. Este aumento da meia-vida é responsável pela elevação de sua concentração sanguínea sem que se manifestem sinais de atividade biológica.
Gera incerteza, o fato que os ensaios específicos usados para dosar a prolactina sérica monomérica, reconheçam, também, a macroprolactina. A porcentagem de macroprolactina encontrada em casos de hiperprolactinemia é da ordem de 25%.

A INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM
Vários estudos sugerem que nos pacientes com macroprolactinemia, a investigação por imagem só deveria ser realizada quando fossem encontrados sinais clínicos que justificassem tal investigação. (Leslie H, Courtney CH, Bell PM, Hadden DR McCance DR, Ellis PK et al. Laboratory and clinical experience in 55 patients with macroprolactinemia identified by a single polyetilene glycol precipitation method. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:2743-6).
Os níveis de prolactina, em pacientes normais, sofrem elevações não patológicas por ação de vários fatores como uso de medicamentos, ciclo menstrual (valores mais elevados na fase folicular), estresses, exercício e outras situações. Apesar destas flutuações em indivíduos normais, sugere-se que se realize a pesquisa da macroprolactina nos casos de hiperprolactinemia, estabelecendo um valor de corte em torno do dobro do valor normal para a realização da pesquisa.

A PESQUISA DA MACROPROLACTINA E SUA INTERPRETAÇÃO
A pesquisa de macroprolactina é realizada por precipitação do polietileno glicol (PEG). As recuperações acima de 65% são indicativas da ausência de macroprolactina e recuperações menores que 30% indicam presença da mesma. Recuperações entre 30% e 65% necessitam a utilização de cromatografia de filtração de gel para a devida identificação da molécula. A avaliação do custo-benefício na realização da pesquisa de macroprolactina nas amostras com hiperprolactinemia, no momento, está bem demonstrada; isto é, torna-se mais econômico fazer a pesquisa de macroprolactina nos casos de hiperprolactinemia em pacientes sem sinais clínicos, do que submete-los a investigação por imagem.

 

Exame de sexagem fetal

 

Nº 144 Julho - 2005

O teste de sexagem fetal permite a identificação do sexo da criança com 8 semanas de gravidez. Este exame usa tecnologia baseada em biologia molecular e em recentes avanços sobre a biologia dos ácidos nuclêicos. No fim dos anos 80 e ao longo da década de 90, trabalhos em pesquisa básica liderados por Bianchi demonstraram que células do feto estão presentes na circulação materna, embora em quantidades mínimas. Posteriormente, o grupo de Lo et al. demostrou que há presença de DNA fetal circulando livre no sangue materno. Hoje, sabe-se que o fluxo de células e de DNA ocorre de maneira bi-direcional durante a gravidez.

O DNA fetal é rapidamente clareado da circulação materna, com meia vida máxima em torno de 2 horas. Entretanto, como há aporte constante de DNA fetal para a mãe durante a gravidez, esse DNA pode ser quantificado e identificado. Entre a 11a e a 17a semana de gravidez, 3,4% de todo o DNA presente na circulação materna é de origem fetal. Com o avançar da gravidez, a quantidade do DNA fetal na mãe aumenta, chegando a representar 6.2% entre a 37a e 43a semana gestacional.

Este novo conhecimento abriu uma oportunidade para aplicação clínica e, como é um método não invasivo, despertou grande interesse para uso em diagnóstico pré-natal. Encontram-se em investigação o uso para determinação do genótipo Rh(D), a ?-talassemia, a acondroplasia e a síndrome de Down. Mas a primeira aplicação a ganhar o campo clínico, foi justamente a determinação do sexo do concepto, com o uso de sondas específicas.

O teste mostrará a presença de segmento do DNA masculino (região definida do cromossomo Y) em caso de gravidez de feto do sexo masculino. No caso de feto feminino haverá a ausência de segmento amplificável. Este teste encontra-se em estágio inicial, mas já apresenta um índice de acerto acima de 99% em pacientes com 8 semanas ou mais de gravidez. O índice de acerto varia conforme a idade gestacional:

INDICE DE ACERTO

FASE DA GRAVIDEZ

FEMININO

MASCULINO

< 8ª SEMANA

74,00 %

> 99,00 %

8ª - 10ª SEMANA

99,00 %

> 99,00 %

Estudos preliminares indicam que 5% dos testes apresentam resultados inconclusivos, sendo nestes casos, necessária uma 2a coleta, no mínimo após 2 semanas, para obter-se um resultado definitivo.
O sangue para o exame é coletado em EDTA. Soro não deve ser usado, pois a lise de células durante a coagulação libera DNA que influencia nas análises. Os resultados ficam prontos em até uma semana.

Outros fatores influenciam o resultado do teste:

a-Gravidez Gemelar.
Nesta eventualidade as possibilidades são variáveis:
Para gêmeos univitelinos (idênticos) o resultado é válido para ambos. Para gêmeos fraternos (mais de uma placenta), quando o resultado do teste for menino, sinaliza que ao menos um dos gêmeos é menino. Se o resultado do teste for menina, indica que ambas as gêmeas são meninas.

b-Abortamento subclínico
No caso do resultado encontrado ser um teste positivo para cromossomo Y (feto masculino) e posteriormente verificar-se ser um feto feminino, as causas são menos claras. Uma possibilidade que deve ser levantada é se a mãe foi submetida a procedimento de hiperovulação e/ou fertilização “in vitro”, com gravidezes múltiplas (2 ou mais embriões). Nestes casos não é incomum que um ou mais embriões não sobrevivam; e já existem estudos mostrando que a detecção do DNA destes embriões pode persistir por até 2 semanas, depois de, por exemplo, um episódio de aborto. Se o embrião abortado for do sexo masculino, estará explicada a incoerência entre o resultado do teste de sexagem fetal e o sexo do feto em progressão. Outra explicação seria se a mãe houvesse recebido transfusão de sangue ou transplante de órgão de um homem.

c-Causa desconhecida
Para o resultado de sexo feminino, que posteriormente verifica-se ser uma gravidez de feto masculino, a explicação mais simples é a falta de sensibilidade do teste. Como a sensibilidade do teste é controlada para ser a mesma em todas as análises, provavelmente havia uma quantidade muito pequena de DNA fetal no plasma materno no momento da coleta, que o teste não foi capaz de detectar. Ainda não se sabe o que faz a quantidade de DNA fetal ser maior ou menor no sangue da mãe, por isso ainda não é possível levantar as causas deste tipo de falha. No entanto, é fato que a quantidade de DNA fetal vai aumentando com o avançar da gravidez; portanto, supõe-se que o tamanho do feto e a vascularização placentária relacionam-se diretamente com a quantidade de DNA fetal no plasma materno.
Vale ressaltar que na prática estes erros são raríssimos, mas é através do estudo deles que o teste pode ser aprimorado. No sentido de aprimorar nossa técnica e atualizar nossos dados, ficaremos muito agradecidos se puder nos informar o sexo fetal após a confirmação pelo ultra-som ou o nascimento. Asseguramos que os dados serão mantidos em absoluta confidencialidade, podendo ser utilizados em publicações científicas, sempre protegendo-se o anonimato das participantes. Para comunicar o resultado do ultra-som ou nascimento, saber do andamento do exame ou sanar dúvidas e obter maiores informações:

Dr.Flavio Ferraz de Paes e Alcântara - Fone (13)3281 3000, E-mail: Este endereço de e-mail está protegido contra spambots. Você deve habilitar o JavaScript para visualizá-lo.

Bibliografia:

Levi, JE., Wendel, S., Takaoka, DT. (2003). Determinação Pré-natal do Sexo Fetal por meio da Análise de DNA no Plasma Materno. Rev Bras de Ginec e Obst. 25(9): 687-690

Chan, KCA., Zhang, J., Hui, BYA., Wong, N., Lau, TK., Leung, TN., Lo, KW., Huang, DWS., and Lo, YMD. (2003) Size Distributions of Maternal and Fetal DNA in Maternal Plasma. Clinical Chemistry 50:1 88–92 (2004) K.C. Allen

Jimenez, DF., Tarantal, AF. (2003). Quantitative analisis of male fetal DNA in maternal blood serum of gravid rhesus monkeys (macaca mulata). Pediatr Res Vol. 53(1):18-23.

Bianchi, DW. and Romero, R. (2003). Biological implications of bi-directional fetomaternal cell traffic: a summary of a National Institute of Child Health and Human Development-sponsored conference. The Journal of Maternal–Fetal and Neonatal Medicine 2003;14:123– 129.

 

Diabetes Mellitus

 

Nº 145 Agosto - 2005

Atualização do diagnóstico e da monitorização
As formas de solicitar vários exames e de interpretar os seus resultados têm sofrido mudanças constantes ao longo dos anos.
Com relação ao diabetes mellitus, ocorreram recentemente modificações marcantes.
A classificação e as normas para diagnóstico desenvolvidas pelo National Diabetes Data Group e publicados em 1979, sofreram revisão a partir de 1995, por parte do Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus com o patrocínio da American Diabetes Association.
Baseado na análise da literatura científica dos últimos 18 anos, com o objetivo de melhorar a classificação e o diagnóstico do diabetes mellitus, foi elaborado o último relatório do Expert Committee, que está dividido em quatro seções: definição e descrição do diabetes, classificação da doença, critério diagnóstico e exames para o diagnóstico do diabetes. A nova classificação é embasada na etiologia e/ou patogênese, e tem como meta reduzir a morbidade e a mortalidade associadas à doença.

AS NOVAS ABORDAGENS
Em janeiro de 2004, a Diabetes Care publicou a nova posição da American Diabetes Association, revisada e aprovada pelo Professional Practice Committee e Executive Committee of the Board of Directors, cujo novo posicionamento foi embasado em graus de evidências científicas.
Uma das alterações de grande impacto, é a revisão do valor de referência da Glicemia de jejum, reduzido de 110 mg/dL para 99 mg/dL, estabelecendo o estágio denominado pré-diabetes (intolerância à glicose), que passa, portanto, a incluir milhões de indivíduos nesse patamar de glicemia alterada.

Os anteriores critérios diagnósticos para o Teste de Tolerância Oral à Glicose (TTOG) permanecem inalterados.

A Glicemia pós-prandial não é sugerida como teste diagnóstico, mas como Teste de Controle (monitorização), podendo ser realizado 1 ou 2 horas depois de qualquer refeição.

O screening de diabetes e pré-diabetes é recomendado para os pacientes com fatores associados, como obesidade, idade acima de 45 anos, história familiar de diabetes e diabetes gestacional prévia.

DIABETES GESTACIONAL
Em relação ao diabetes gestacional (DG), o Teste de Rastreamento de Diabetes Gestacional continua sendo feito com 50 g de glicose oral e determinação da glicemia 1 hora após a sobrecarga. O valor referencial com o cutoff em 140 mg/dL identifica 80% dos casos de DG, e em130 mg/dL identifica 90% dos casos.
O TTOG para o DG pode ser realizado com 100 g de glicose e determinações de glicemias de jejum, 1 hora, 2 horas e 3 horas, e com valores referenciais, respectivamente, de 95, 180, 155 e 140 mg/dL; ou com sobrecarga de 75 g de glicose, determinações de glicemias de jejum, após 1 e 2 horas, e valores referenciais, respectivamente, de 95, 180 e 155 mg/dL.

MONITORIZAÇÃO DA GLICEMIA
A monitorização da glicemia pode ser feita com a dosagem da glicemia laboratorial ou a domiciliar com glicosímetro, a hemoglobina glicada (HbA1c), a frutosamina e a monitorização contínua da glicose subcutânea (Holter da glicemia).
Quanto a HbA1c, os parâmetros do Diabetes Control and Complications Trial e do United Kingdom Prospective Diabetes Study, estabelecem como principal alvo a manutenção do seu nível em valores abaixo de 7%, só sendo válida esta meta quando a determinação é realizada pelo método da cromatografia líquida de alto desempenho (HPLC).
A Monitorização Contínua da Glicemia (MCG) é realizada pela medida direta da glicose presente no líquido intersticial através de um sensor subcutâneo. O procedimento, relativamente simples, utiliza um aparelho de dimensão análoga a de um celular preso na cintura, e a colocação do sensor no subcutâneo. Durante as 72 horas de monitorização, em que a medição da glicose é feita a cada 10 segundos, o paciente pode realizar suas atividades de rotina. Ao final deste prazo o aparelho é conectado a um computador, que expressará em forma gráfica todas as flutuações da glicemia ocorridas no período.

BENEFÍCIOS DA NOVA VERSÃO
Com o novo conceito de pré-diabetes e com os recursos de monitorização, aumentou a sensibilidade para o diagnóstico dos indivíduos com risco de desenvolver diabetes e intolerância à glicose. Torna-se, assim, possível a intervenção no sentido de retardar a instalação ou a evolução da doença, e melhorar o prognóstico das conseqüências tardias: retinopatia, nefropatia, IAM, AVC, doença vascular e amputações.

 

Desmistificando a anatomia patológica


Fascículo 2: A imuno-histoquímica (IPX) na prática médica atual

O QUE É IMUNO-HISTOQUÍMICA?
A imuno-histoquímica baseia-se na reação imunológica antígeno-anticorpo que, ao ser executada ao nível celular, permite freqüentemente avaliar a expressão protéica das neoplasias. Ela utiliza-se de anticorpos heterólogos como marcadores, os quais, ao reagirem com o tecido fixado em parafina, convertem a avaliação morfológica e subjetiva dos patologistas em uma avaliação específica.

APLICAÇÕES DO EXAME IMUNO-HISTOQUÍMICO
O método imuno-histoquímico teve inicio na década de 80 e, desde então, vem apresentando notáveis avanços. O desenvolvimento dos novos anticorpos e da farmacogenômica permitiram a criação de medicamentos direcionados para algumas expressões protéicas específicas. Como exemplo dessas inovações, pode-se destacar os tratamentos específicos contra o câncer de mama e contra os tumores estromais gastro-intestinais (GIST).
Os cânceres de mama são neoplasias com etiogênese heterogênea, mas que têm sido categorizados como: a) hormônio correlatos e b) hormônio não correlatos. Dentre os padrões existentes, a positividade de +2/+3 e +3/+3 para o marcador c-erb-B2, presente em 25% dos tumores mamários e ovarianos, confere pior prognóstico devido a maior resistência à quimioterapia. Todavia, a partir de 2001, com o início do uso da droga trastuzumabe (Herceptin ®), dirigida contra a expressão protéica específica, vêm sendo alcançados excelentes resultados terapêuticos.
Outra neoplasia para a qual já existe droga dirigida por marcação imuno-histoquímica, é o Tumor Estromal Gastro-Intestinal (GIST). Esta neoplasia oriunda da célula de Cajal, e que expressa CD117(c-Kit), é sensível à droga mesilato de imatinib (Gilvec®), a qual, por competição pelo receptor expresso, promove a regressão ou mesmo o desaparecimento da lesão. Esta mesma droga também apresenta ótimos resultados na terapia contra a Leucemia Mielóide Crônica.
Além desses exemplos, a imuno-histoquímica possibilita a caracterização de neoplasias indiferenciadas e a determinação de sítios primários de neoplasias metastáticas e ocultas.

NOVAS APLICAÇÕES DA IMUNO-HISTOQUÍMICA
A partir de 2002, duas novas aplicações desse método foram incorporadas na prática diagnóstica. 1) No estadiamento dos linfonodos axilares em cirurgias mamárias.
O achado de células neoplásicas apenas ao exame imuno-histoquímico, confere o estadiamento pN0(i+).
Se houver formação de bloco celular maior que 0,2 mm, o estadiamento passa a ser pN0mi(i+), alterando o prognóstico da paciente.
2) No estudo de material obtido através de Punção Aspirativa com Agulha Fina.
Em materiais de punção tireoideana, o uso da imuno-histoquímica norteia a conduta nos casos com diagnóstico de padrão folicular.
No material de punção oriundo de nódulos mamários BIRDS IV e V, o estudo para receptores prognósticos possibilita o uso de terapia adjuvante, com elevação dos índices de sucesso terapêutico.

MARCADORES DISPONÍVEIS
Nosso Serviço pode dispor de mais de 230 diferentes marcadores imuno-histoquímicos, com painéis pré-estabelecidos para material mamário e para a triagem de sítios ocultos e de linfomas.

Dr. Ricardo Camilo de Almeida
Especialista em Patologia pela AMB e FMUSP
Doutorando pela Universidade de São Paulo

Bibliografia

1. Rosai, J. Special techniques in surgical pathology. In: Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology, Mosby 2004, vol: 1, Chapter 3:37-92.

2. Oliveira, M.A , Santos, G. C, Kanamura , C.T, Alves, V. A .F. Imunoexpressão da proteína Her-2 em punção aspirativa com agulha fina de carcinoma de mama: Correlação com os achados da peça cirúrgica.. RBGO.2003;25(1):23-28.

3. Csemi, G. Evaluation of sentinel lymph nodes ins breast câncer. Histopathol. 2005;46:697-706

4. http://novartis.pulso.com.br/publishernovartis

5. www.roche.com.br

6. Baxevanis, C.N, Sotiropoulu, P. A . et5 al. Immunobiology of HER-2/ neu oncoprotein and its portential application in cancer immunotherapy. Cancer immunol. Immunother. 2004;53:166-175.

 

A Leucopenia / Neutropenia

 

Boletim "IN FORMAÇÃO"

Nº 154 - Set/Out2006

 

Leucopenia é o termo genérico para designar a redução do número de leucócitos no sangue circulante. Como os granulocitos neutrofilos constituem a maior porcentagem dos leucócitos, as modificações do seu número é que são as responsáveis principais pelas variações do número global de leucócitos.

 

De um total de 12.000.000.000 granulocitos/Kg, 20% são precursores no pool da medula hematogênica, 75% estão no pool de estoque medular, 3% estão no pool de marginado aderente às células endoteliais e apenas 2% estão no pool circulante.

 

Os granulocitos vivem nove dias na medula óssea, 3 a 6 horas no sangue circulante e um a quatro dias nos tecidos.

 

Qualquer interpretação dos valores do número de leucócitos no sangue periférico deve considerar que estas medidas representam uma pequeníssima porção dos leucócitos e um curto período da sua vida útil.

 

Uma redução no número de leucócitos no sangue periférico pode ocorrer devido a uma produção diminuída, ao um desvio dos granulocitos do compartimento circulante para o pool marginado ou para os tecidos, a uma destruição periférica, ou a uma combinação desses mecanismos. Muitos agentes podem causar leucopenia. O mecanismo pode envolver diretamente a medula hematogênica, estar relacionado a formação de anticorpos e complemento contra precursores hematopoiéticos, ou envolver a destruição periférica com depuração aumentada.

 

Os mecanismos que controlam a liberação das células medulares para o sangue circulante são conhecidos só parcialmente. Contudo, tem sido demonstrado que substâncias com propriedades de quimio-atração, liberadas durante processos infecciosos e inflamatórios, promovem distúrbios nessa liberação.

 

O pool sanguíneo total de leucocitos é a somatória do pool marginado e do pool circulante. No indivíduo normal, estes dois últimos pools estão em constante equilíbrio e sofrem contínuas variações.

 

A movimentação de um pool para outro pode ocorrer de forma muito rápida. Por exemplo, um breve e intenso exercício físico ou injeção de epinefrina, faz com que o pool de neutrofilos circulantes aumente em cerca de 50% dentro de alguns minutos, a custa da demarginação dos neutrofilos. Inversamente, a injeção de endotoxina provoca uma leucopenia, dentro de 90 minutos, devido ao desvio dos neutrofilos do sangue circulante para o pool marginado.

 

No local de um tecido lesado ou infectado, a aderência dos neutrofilos às células endoteliais da parede vascular e a sua subseqüente emigração para os tecidos, pode ser verificada dentro de minutos. Uma vez que os neutrofilos deixam o sangue, eles não mais retornam em número significante. Os sítios em que os neutrofilos normalmente desaparecem ainda são pouco compreendidos. Eles perdem a sua viabilidade e são lisados ao nível dos tecidos, ao exercerem as suas nobres funções de defensores do organismo contra as infecções. Ademais, há perda de leucócitos pela saliva, rins, trato gastrointestinal, pulmões, fígado e baço.

 

CAUSAS DE NEUTROPENIA

 

1. Algumas infecções

Bacterianas: febre tifóide e paratifóide, brucelose, tularemia.

Virais: influenza, sarampo, hepatite, varicela, rubéola, dengue, febre amarela, AIDS

Riquetsias: tifo, febre das montanhas rochosas

Protozoários: malaria kala-azar

 

2. Todos tipos de infecções graves

Tuberculose miliar, septicemia, em especial nos pacientes debilitados com baixa resistência.

3. Agentes físicos, químicos e drogas

Agentes químicos e drogas que ocasionalmente produzem leucopenia em pacientes com aparente sensibilidade individual: analgésicos, sedativos e tranquilizantes (aminopirina, fenacetina, fenilbutazona, fenotiazinas), sulfonamidas, drogas antitiroideanas, anticonvulsivantes, antimicrobianos, antihistamínicos, etc.

Agentes químicos e físicos que produzem hipoplasia medular e aplasia em doses suficientes: radiações ionizantes, benzeno, mostarda nitrogenada, uretano, antimetabólitos, colchicina, antraciclinas.

 

4. Distúrbios hematológicos e outros pouco definidos

Aqueles relacionados com produção diminuída ou inefetiva: anemia perniciosa, anemia aplástica, anemia hipocrômica crônica.

Aqueles relacionados com aumento de utilização, destruição ou sequestração: cirrose com esplenomegalia, lupus eritematoso, síndrome de Felty, síndrome de Banti, Gaucher, hemodiálise.

 

5. Caquexia e estados debilitados, como alcoolismo, etc

 

6. Choque anafilactóide, nos estágios iniciais

 

7. Alguns distúrbios hereditários familiares

 

Neutropenia cíclica, neutropenia hipoplástica, agranulocitose genética infantil, neutropenia esplênica primária.

 

VALORES REFERENCIAIS

 

Os valores referenciais para leucocitos adotados em nosso Serviço são: 4.000 a 11.000/mm3. Contudo, para raça negra os valores inferiores são um pouco menores, situados em torno de 3.500 ou 3.700./mm3, conforme o autor consultado.

 

O limite inferior para neutrofilos é cerca de 1.800/mm3 em indivíduos de descendência européia, e 1.400/mm3 em descendentes africanos.

 

Uma diminuição do número de neutrofilos até 1.000/mm3 em indivíduos sãos habitualmente não gera riscos. Uma queda abaixo desse número aumenta o risco de infecção, estando os indivíduos com valores abaixo de 500/mm3 em risco de infecções recorrentes.

 

A homocisteína

 

Boletim "IN FORMAÇÃO"

Nº 155 - Nov/Dez 2006

Alguns estudos epidemiológicos têm observado uma correlação positiva entre o risco de doença cardiovascular e/ou acidente vascular cerebral e elevações da homocisteína. Estudos recentes têm, também, observado associação entre essas elevações com o risco de demência e osteoporose. Esses encontros guardam paralelismo com a patologia encontrada no erro congênito do metabolismo denominado homocistinúria, cujo quadro clínico inclui aterosclerose, trombose, deslocamento do cristalino, distúrbios neurológicos e osteoporose.

O METABOLISMO DA HOMOCISTEÍNA
Virtualmente toda a homocisteína do organismo é formada endogenamente a partir do seu precursor metionina, através de reações de metil transferência. Os meios de remoção ocorrem pelas vias de metilação folato-dependente ou vitamina B6-dependente.
Dessa forma, a elevação da homocisteína plasmática pode ser decorrente do excesso de ingestão do seu precursor metionina ou da deficiência de folato, vitamina B12 e vitamina B6, que atuam como cofator em seu metabolismo.

FATORES RELACIONADOS COM ELEVAÇÃO DA HOMOCISTEÍNA PLASMÁTICA
As dietas deficientes em folato (vegetais folhudos frescos) e vitamina B12 (carne), como as encontradas em vegetarianos e alcoólatras, podem originar elevação da homocisteína plasmática. Do mesmo modo, distúrbios de mal absorção ou de falta de fator intrínseco para a absorção de vitamina B12, também são fatores de risco para deficiências dessa vitamina.

Função renal deficiente pode ocasionar elevação da homocisteína, por ser aí importante local do seu metabolismo. O declínio da função renal que acompanha o envelhecimento pode explicar a elevação da homocisteína que ocorre com o avançar da idade.

Drogas podem elevar a homocisteína por vários meios. Metotrexate, trimetoprin e antiepiléticos como a fenitoina, interferem no metabolismo do folato. A hidroclorotiazida pode elevar a homocisteína por afetar a filtração glomerular; já a L-DOPA pode elevar a produção de homocisteína ao aumentar a metilação. Os indivíduos longamente expostos ao ácido nitroso podem ter a homocisteína substancialmente aumentada devido ao bloqueio da ação da vitamina B12.

Os defeitos genéticos causadores da homocistinúria são distúrbios recessivos raros, afetando 1 em cada 200.00 nascimentos. Portadores heterozigotos representam 1 em cada grupo de várias centenas de indivíduos, mas usualmente expressam pequena elevação de homocisteína.

APLICAÇÕES DA DOSAGEM DE HOMOCISTEÍNA

Um grupo de especialistas elencou recentemente as aplicações apropriadas para a dosagem de homocisteína:

a) Em crianças: com trombose inexplicada, retardo mental, deslocamento de cristalino, distúrbios do tecido conjuntivo, história familiar e monitoração do tratamento da homocistinúria.

b) Em adultos: nos pacientes suspeitos de deficiência de folato e vitamina B12, nos pacientes com demência e distúrbios psiquiátricos; e nos pacientes em alto risco ou com doença cardiovascular conhecida, embora as evidências que apóiam esta indicação sejam consideradas mais fracas.

A dosagem como rastreio populacional não foi recomendada.

Vinte amplos ensaios randomizados estão em curso para avaliar se a redução da homocisteína, com o uso de suplementação vitamínica, irá resultar em redução do risco de enfarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral nos indivíduos com pequenas elevações da homocisteína.

OS AUMENTOS DA HOMOCISTEÍNA

___________________________________________

ELEVAÇÕES PEQUENAS ( 12 a 30 umol/L )

Retardo no processamento do ensaio

Falta de jejum (em seguida a dieta rica em proteínas)

Baixa ingestão de folato

Dieta vegetariana (deficiente em vitamina B12)

Absorção deficiente de folato ou vitamina B12

Função renal deficiente

Idade avançada

 

_____________________________________________

ELEVAÇÕES MODERADAS ( 30 a 100 umol/L )

Deficiência de folato moderada ou grave

Deficiência moderada de vitamina B12

Insuficiência renal

 

__ __________________________________________

ELEVAÇÃO EXTREMA ( acima de 100 umol/L )

Deficiência grave de vitamina B12

Homocistinúria (defeito genético)

 

Resultados falsos positivos da troponina cardíaca

 

Boletim "IN FORMAÇÃO"

Nº 156 - Jan/2007

Conforme já analisado em boletins anteriores (nº 122 e nº 152) as troponinas cardíacas I (TcI) e T (TcT) são os marcadores bioquímicos mais sensíveis e específicos para o diagnóstico de lesão miocárdica.
Vimos, também, que uma variedade de outras condições além do enfarto do miocárdio pode estar associada com a elevação dos níveis das troponinas: embolismo pulmonar agudo, insuficiência cardíaca aguda ou grave, miocardite, sepsis/pacientes criticamente doentes, pericardite aguda, insuficiência renal, hipovolemia, acidente cerebrovascular, taquiarritmias, contusão miocárdica e cardiomiopatia de takotsubo.

Falsas elevações podem, eventualmente, ser encontradas devido a interferências analíticas durante a execução dos imunoensáios da troponinas.

OS ENSÁIOS PARA AS TROPONINAS TcI E TcT
As troponinas consistem de três cadeias de polipéptides: a troponina C, que se liga aos íons cálcio; a troponina I que se liga a actina e inibe as interações da actinomiosina; e a troponina T, que se liga a tropomiosina e facilita a contração. O músculo cardíaco possui isoformas das troponinas, a TcI e a TcT, que são distintas das presentes nos demais músculos, e que podem ser dosadas por imunoensáios com anticorpos específicos.

Devido a restrições internacionais de patentes, há apenas um ensaio comercial disponível para a TcT, contra pelo menos 18 para a TcI. Os resultados dos ensaios provenientes de diferentes fabricantes ainda não são comparáveis. Contudo, com o padrão de referência internacional já introduzido em 2004, espera-se que os diferentes ensaios para a TcI melhorem em acuracia e padronização.

FATORES INTERFERENTES NOS ENSÁIOS DA TcI

ANTICORPOS HETERÓFILOS
Os anticorpos heterófilos são anticorpos produzidos contra antígenos pouco definidos e são, geralmente, anticorpos fracos com atividades multiespecíficas. O termo “heterófilo” por vezes se refere a anticorpos heterófilos, anticorpos humanos anti-animal, fator reumatóide e outros anticorpos.

Anticorpos humanos anti-animal são anticorpos com forte atividade, produzidos contra antígenos bem definidos, e desenvolvidos como resultado de tratamento ou exposição a imunoglobulina animal, que incluem anticorpos monoclonais com propósitos terapêuticos ou para exames de imagem, transfusão de sangue, vacinação contra doenças infecciosas, exposição a antígenos microbianos, manuseio de animais, absorção via digestiva de antígenos animais na doença celíaca, e doenças auto-imunes que podem originar auto-anticorpos como o fator reumatóide.

Os imunoensáios para a TcI empregam dois anticorpos específicos para dois sítios diferentes da molécula. O primeiro anticorpo “captura” qualquer TcI presente na amostra. Depois das lavagens adequadas, o segundo anticorpo “rotula” a TcI fornecendo o sinal detectável que pode ser medido para quantificar a concentração da TcI após a fase de lavagem final.

Os anticorpos humanos heterófilos e anti-animal, podem através de uma ligação cruzada provocar uma resposta positiva e, se em suficiente quantidade, ocasionar um erro analítico.

A prevalência de anticorpos heterófilos é desconhecida e as estimativas variam amplamente, de 1% a 80%. A sua capacidade de gerar falsos positivos não se restringe somente ao ensaio da TcI, mas pode afetar, praticamente, qualquer outro ensaio imunológico.

FATOR REUMATÓIDE
O ator reumatóide (IgG contra IgM) também pode causar interferência nos imunoensáios para TcI. Estima-se que aproximadamente 5% dos indivíduos sãos possuam fator reumatóide..Nas doenças do tecido conjuntivo esta percentagem é variada e crescente, como no lupus eritematoso, esclerose sistêmica, polimiosite e síndrome de Sjögren.

FIBRINA
A presença de fibrina nos espécimes incompletamente coagulados, pode constituir um sítio de ligação não específico ou aprisionar o anticorpo marcador gerando resultados falsos positivos. Outros interferentes menos freqüentes incluem a hemólise e a formação de imunocomplexos

FOSFATASE ALCALINA
Quando a fosfatase alcalina é utilizada como substrato da reação (Dade Stratus,) a ocorrência de níveis séricos elevados gera resultados falsamente elevados de TcI.

PREVALÊNCIA DOS FALSOS POSITIVOS
Levantamentos têm indicado a ocorrência entre 0,17% a 3,1% de falsos positivos, contudo a prevalência real é difícil de estimar.

Não obstante a magna importância da troponina no diagnóstico do enfarto do miocárdio, é impositivo ter em mente a possibilidade da existência dos resultados falso positivos, e ponderar seu real valor cotejado com o da cuidadosa história clínica e dos achados eletrocardiográficos.

 

Deficiência de vitamina B12

 

Boletim "IN FORMAÇÃO"

Nº 157 - Fev/Mar 2007

Devido aumento da população idosa, a dosagem da vitamina B12 vem sendo cada vez mais utilizada em nossa região, seja para investigar uma anemia seja para triagem em pacientes com sintomas neuropsiquiátricos. Sabe-se que a deficiência de vitamina B12 aumenta com a idade e apresenta uma prevalência de 1 em 20 pessoas entre 65 e 74 anos, e 1 em 10 naqueles acima de 75 anos. No entanto, além da existência de limitações técnicas com a metodologia da dosagem, o diagnóstico é problemático porque nas fases iniciais a deficiência está associada a alterações bioquímicas, mas com níveis plasmáticos ainda normais da vitamina B12 (deficiência funcional).

CAUSAS
A mal absorção é o principal fator de deficiência da vitamina B12, que pode decorrer de várias causas, dentre elas a gastrite atrófica, inclusive a devida ao Helicobacter pylori. A anemia perniciosa, segundo trabalhos americanos, ocorre em 2% de pacientes saudáveis acima dos 60 anos, fase de deficiência pré clinica. O supercrescimento da flora normal em idosos é também uma causa importante e comum, mas de difícil diagnóstico e praticamente esquecida em pacientes geriátricos. Isto ocorre porque neles a motilidade intestinal está diminuída e, em geral, há também hipocloridria: estes dois fatores facilitam o aumento da flora normal que consome a vitamina B12 intestinal. Medicamentos também podem contribuir para a mal absorção da vitamina B12. Os mais importantes são a metformina, antibióticos, colchicina, e anticonvulsivantes. Nitratos, óxido nitroso e antiácidos são importantes porque predispõem o idoso a hipocloridria e ao aumento da flora intestinal.

O tratamento clínico do refluxo gastroesofágico também pode estar associado à diminuição da vitamina B12.

Outras causas menos comuns são a ressecção gástrica ou intestinal, doença de Crohn, pancreatite crônica, amiloidose intestinal e infecção pelo HIV. A doença de Crohn é mais comum do que se pensava e muitas pessoas desenvolvem esta doença após os 60 anos e, destes, ½ ou 2/3 apresentam deficiência de vitamina B12. A deficiência dietética é rara, mas pode ser importante em vegetarianos.

LABORATÓRIO - Índices
A anormalidade mais conhecida da deficiência de vitamina B 12 é a anemia com macro-ovalocitose, revelada pelo VCM (volume corpuscular médio) > 100 fL (VR : 79.5 a 100 fL). Em pacientes com deficiência de vitamina B12 ou de folato, o VCM tende a aumentar antes da hemoglobina diminuir significativamente.

Outras causas de VCM aumentado são o alcoolismo, doenças hepáticas, drogas antineoplásicas, tratamento do HIV e problemas hematológicos como as síndromes mielodisplásicas e hemolíticas. A deficiência de ferro e a síndrome talassêmica por sua vez, mascaram o aparecimento da macrocitose na presença de deficiência de vitamina B12 Pode-se encontrar também trombocitopenia, leucopenia, reticulócitos normais ou baixos, neutrofilos plurissegmentados, aniso e poiquilocitose.

LABORATÓRIO - Dosagem da Vitamina B12
O teste de triagem inicial deve ser a dosagem da vitamina B12.

Se resultar abaixo de 100 pg/mL (VR : 197 a 866 pg/mL), é bastante sugestivo de deficiência.

Se a dosagem estiver entre 100 e 400 pg/mL, o ideal é realizar testes adicionais para verificar se há ou não uma deficiência funcional, pois resultados falsamente baixos podem ser encontrados na deficiência de folato, no mieloma múltiplo, com o uso de anticoncepcionais orais e com excesso de vitamina C; e resultados falsamente normais ocorrem na doença hepática aguda, na cirrose hepática, no linfoma, no alcoolismo e nas doenças mielo ou linfoproliferativas.

LABORATÓRIO - Dosagem dos metabólitos
Os testes adicionais utilizados no IACS são a dosagem do ácido metilmalônico e da homocisteína, os quais se acumulam no sangue na falta de vitamina B12. Esta vitamina faz parte do ciclo enzimático na conversão da homocisteina para cistina e da coenzima metilmalonil que se hidrolisa em ácido metil malônico. Assim, irregularidades destes ciclos pela deficiência de vitamina B12, resultam na elevação de ambos (ácido metil malônico e homocisteína) a qual ocorre antes da diminuição da vitamina B12 e das alterações hematológicas, o que justifica seu uso para pesquisar a deficiência funcional.

LABORATÓRIO - Resultados atípicos
O ácido metil malônico é bastante específico para deficiência da vitamina B12, no entanto, pode estar elevado também na insuficiência renal crônica e na hipovolemia.

A homocisteina é um bom indicador de deficiência da vitamina B12, mas também pode aumentar em outras situações, além de ser um fator de risco independente para arteriosclerose. Ver nosso boletim informativo nº 155 de dezembro de 2006.

PROVA TERAPÊUTICA
Como os marcadores biológicos têm suas deficiências, pode-se lançar mão da prova terapêutica. Em pacientes com deficiência de vitamina B12 ou de folato, os níveis metabólicos destes marcadores se normalizam, em geral, dentro de uma ou duas semanas após o início do tratamento; assim, as suas dosagens antes e após o tratamento facilitam o diagnóstico.

 

Deficiência de ferro

 

Boletim "IN FORMAÇÃO"

Nº 158 - Abril/Maio 2007

A deficiência de ferro é a forma mais comum de deficiência nutricional e é o resultado final de um longo período de balanço negativo desse metal. O ferro corpóreo total no homem é da ordem de 50 mg/Kg e na mulher adulta 35 mg/Kg, disparidade que reflete a maior prevalência de deficiência na mulher.

A estocagem do ferro ocorre em tecidos nos quais ele fica seqüestrado na proteína ferritina. Esta forma previne lesões oxidativas à célula e mantém o ferro pronto para ser disponibilizado às proteínas que o necessitem, como a hemoglobina, mioglobina, citocromos e catalase. A deficiência de ferro irá ocorrer quando o estoque de ferro está vazio ou quando há um bloqueio do seu transporte, como na infecção e inflamação.

HOMEOSTASIA DO FERRO
O balanço do ferro é fundamentalmente determinado pela regulação do ritmo da sua absorção intestinal, sendo ela inversamente proporcional ao estoque de ferro corpóreo. Este ritmo pode ser menor ou maior dependendo das características do alimento fornecedor do ferro e da quantidade do ferro corpóreo. Quando o estoque corpóreo de ferro está adequado, o ferro que foi absorvido pelas células do trato gastrointestinal é eliminado quando da descamação destas. A regulação da absorção para o plasma é exercida no movimento através da membrana basolateral pela transferrina (e talvez pela proteína denominada mobilferrina) que é o receptor que se liga ao ferro, e pela ferroportina que é o exportador que libera o ferro celular ao plasma. A quantidade de ferroportina expressa na membrana basolateral é influenciada por um péptide sinalizador secretado pelo hepatocito, a hepcidina. À medida que o estoque hepático de ferro aumenta, mais hepcidina é liberada ao plasma para reduzir o movimento do ferro celular gastrintestinal através da membrana basolateral mediado pela ferroportina.
No plasma o ferro é transportado pela transferrina, a qual tem dois sítios idênticos para a ligação para os íons férrico. Esta proteína transportadora irá liberar o ferro para qualquer célula que expresse receptor específico para transferrina, sendo os eritroblastos responsáveis por cerca de 80% dessa retirada. Os restantes 20% são distribuídos a outros pools de ferro corpóreo e o excesso é estocado na proteína ferritina. A quantidade de receptor para transferrina (TfR) localizado na superfície da célula é regulada pelo estoque do ferro intracelular. À medida que a célula torna-se deficiente em ferro mais receptor TfR é produzido; e o inverso ocorre quando a célula está cheia de ferro. O controle da fabricação de ferritina pelas células é regulado de modo análogo.

MARCADORES BIOLÓGICOS DO ESTADO DO FERRO

Hemoglobina
Esta variável não é específica e tem pouco valor preditivo positivo para indicar deficiência de ferro.

Volume Corpuscular Médio (VCM)

Este índice não é específico para deficiência de ferro por si só. Ele é característico do tipo de anemia (microcítica). Junto o índice Concentração Hemoglobínica Corpuscular Média (CHCM) pode refletir a quantidade relativa de hemoglobina no eritrócito médio.

Índice de Anisocitose (RDW)

Esta medida, que indica a variabilidade no tamanho dos eritrócitos, é calculada nos contadores automáticos de células através do histograma de distribuição dos tamanhos das células vermelhas. O aumento do RDW habitualmente precede o aparecimento da anemia ferropriva, contudo, este índice também não é específico de deficiência de ferro.

Protoporfirina (PPZ ou PEL)

A estrutura em anel precursora da porfirina, que irá constituir o heme da molécula de hemoglobina, pode ser detectada nos eritrócitos circulantes e estará em quantidade aumentada quando a liberação de ferro para a medula hematogênica for insuficiente. A última etapa na síntese de hemoglobina é a inserção do ferro e de escassas quantidades do zinco a protoporfirina. Na falta de ferro disponível haverá aumento da protoporfirina ligada ao zinco. Alguns ensaios clínicos utilizam a “protoporfirina zinco” (PPZ) para indicar esta condição, outros preferem um ensaio para detectar a “protoporfirina eritrocitária livre” (PEL). Níveis elevados destes marcadores refletem a inadequada liberação de ferro para a medula hematogênica, mas também são sensíveis a outros fatores como, por exemplo, a intoxicação por chumbo.

Ferritina sérica
Fornece a medida da proteína armazenadora de ferro, a ferritina tissular. A quantidade de ferritina em circulação é proporcional a quantidade de ferro em estoque no tecido. À medida que as células acumulam ferro há um aumento na produção de ferritina e, de modo aproximado, cada 1 ug/L de ferritina sérica corresponde a 8 mg de ferro estocado nos tecidos (notadamente hepatocitos e macrófagos esplênicos). Contudo, como a ferritina sérica é também uma proteína de fase aguda, durante os processos inflamatórios ela não reflete o estado do ferro corpóreo.

Ferro sérico e saturação da transferrina

Corresponde a medida do ferro sendo transportado no plasma, que é expresso pela concentração do ferro sérico e pela porcentagem ligada a transferrina.

Receptor solúvel da transferrina (sTfR)

Este novo biomarcador é um fragmento da proteína da transmembrana cujo pool plasmático é derivado principalmente dos reticulocitos. Ele é um marcador útil para a deficiência tissular de ferro por não ser afetado pela inflamação, e deverá estar proximamente disponível para uso comercial.

Hepcidina
Este novo marcador urinário ou plasmático vem sendo usado como um índice do estado do ferro. O seu uso comercial é também aguardado para breve.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA ANEMIA FERROPRIVA
A anemia tende a ser hipocrômica microcítica (VCM e CHCM diminuidos) e, geralmente, precedida pelo aumento do RDW (anisocitose). O número de reticulocitos é normal ou pouco aumentado. O ferro sérico é diminuído; a capacidade total de ligação ao ferro aumentada e a saturação da transferrina reduzida.

Dentre todos, a determinação da ferritina é o melhor teste unitário para medir o estoque de ferro, desde que processos infecciosos ou inflamatórios estejam ausentes.

 

O laboratório e a hepatite C

 

Boletim "IN FORMAÇÃO"

Nº 159 - Jun/2007

Apesar do número de casos novos estar em declínio desde 1993, a hepatite C ainda é uma das mais importantes infecções crônicas transmitidas pelo sangue, com 175 a 200 milhões de pessoas infectadas globalmente. Em virtude das dramáticas complicações: insuficiência hepática, cirrose, carcinoma hepático, e por ser a principal causa de transplantes hepáticos no Brasil, este é um tema que merece ser periodicamente revisitado.
O laboratório oferece, hoje, uma ampla gama de testes para o estudo da hepatite C: rastreio (enzimas hepáticas – AST/TGO, anticorpo anti-HCV), diagnóstico (anticorpo anti-HCV por RIBA ou pesquisa de HCV por PCR qualitativo), estadiamento (biópsia), prognóstico (genotipagem e nível basal da carga viral) e monitoramento do tratamento (carga viral = PCR quantitativo e negativação do PCR qualitativo).

TESTES SOROLÓGICOS

O imunoensáio por quimioluminescência com antígenos recombinantes (Ortho-Johnson) é o teste de rastreio para anticorpo anti-HCV atualmente em uso no IACS. O anti-HCV se positiva após uma longa janela imunológica de 6 semanas (5 a 30) e, por ser um teste de rastreio, a evidência sorológica da presença de anti-HCV exige confirmação por outros mais específicos como o RIBA ou testes de ácido nucléico (moleculares). Apesar da sua relativa inespecificidade, a medida que o nível de positividade do anti-HCV (relação leitura do paciente/leitura do cut off) se eleva, o Valor Preditivo Positivo cresce: quando a positividade do teste de rastreio está entre 1,0 e 4,0 a preditividade do RIBA ser positivo é de 9 %; quando entre 4,1 e 8,0, a preditividade é de 13%; e quando acima de 8,0 é de 95 %.

O RIBA (imunoblot com antígenos recombinantes de terceira geração) é o teste aprovado pelo Center for Disease Control como teste confirmatório para a presença de anticorpos anti-HCV. No entanto, a presença de anti-HCV não significa necessariamente infecção ativa, pois 20% dos pacientes infectados evoluem para cura espontânea, mas ainda assim, permanecem anti-HCV positivos. Estes pacientes devem ter a presença de infecção diagnosticada pela detecção de ácido nuclêico do vírus HCV (Testes Moleculares).

TESTES MOLECULARES PARA ÁCIDO NUCLÊICO (TAN)

A detecção qualitativa do HCV (pesquisa de ácido nucléico HCV) vem sendo realizada entre nós por ensaio de PCR em Tempo Real, com uso de sondas específicas para a região 5’UTR do HCV. Nesta moderna metodologia a detecção ocorre em um tubo fechado, impedindo a ocorrência de resultados falsos positivos, possíveis quando se usam outras técnicas, e apresenta excelente sensibilidade pois o limiar de detecção é de 50 UI/mL. Este ensaio é usado para confirmar a infecção. Ao final do tratamento é usado para avaliar se foi possível a diminuição da viremia para abaixo do limite de detecção. Semanas após o fim do tratamento, é usado para avaliar se o tratamento permanece bem sucedido ou se houve falha terapêutica.
A genotipagem do HCV vem sendo feita através do seqüenciamento direto da porção conservada 5’UTR, no início do genoma viral. Os pacientes com genótipos 2 3, 4 e 5 respondem melhor a terapia por interferon, e devem ser tratados por período mais curto. Os pacientes com genótipos 1a ou 1b são mais resistentes ao interferon convencional e devem ser tratados por período maior e com interferon peguilado.
A detecção quantitativa do HCV (carga viral) é, também, realizada por PCR em Tempo Real. O limiar de detecção deste tipo de teste é 500 UI/mL. O resultado da carga viral pode ser expresso em valores de UI/mL ou em log10 UI/mL. Uma mudança de um log é o aumento ou diminuição de 10 vezes o valor em UI. A queda em um log na carga viral é obtida cortando um zero do resultado numérico em UI; por ex: uma queda de 1,0 log, numa carga de 1.000.000 UI/mL (6,0 logs UI/mL), significa que o valor caiu para 100.000 UI/mL (5,0 logs UI/mL), a queda de 2 logs traz a carga para 10.000 UI/mL. Apenas alterações > 0.5 logs UI/mL são significativas (>2 vezes de alteração na carga viral), porém apenas redução igual ou maior que 2 logs UI/mL é considerada satisfatória.
A carga viral basal (antes do início do tratamento) pode ser utilizada para prognosticar a resposta ao tratamento: quando abaixo de 2 milhões de cópias/mL (800.000 UI/mL) tem sido associada a uma melhor resposta a terapia. Ao longo da evolução (12ª semana), a carga viral é utilizada para o periódico monitoramento da resposta do paciente ao tratamento pelos antivirais.

BIÓPSIA HEPÁTICA

Os estudos de biópsia hepática revelam que a progressão do HCV para cirrose é inferior a 7% nos pacientes com ausência de hepatite histológica. Se a fibrose está ausente o risco ao longo prazo de desenvolver é de 20% a 30%. Se fibrose, inflamação ou necrose são observadas, então a chance de progressão para cirrose é de 70%.

NOVAS RECOMENDAÇÕES DO CDC

alt

 

INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS DOS TESTES DIAGNÓSTICOS PARA HCV

alt

* Teste de rastreio = Imunoensáio por quimioluminescência

* * TAN = testes para ácido nucléico (moleculares para RNA do HCV)

 

Padrões de fan hep-2, principais auto-anticorpos associados e associações clínicas mais freqüentes

 

Boletim "IN FORMAÇÃO"

Nº 160 - Julho/2007

O primeiro marcador sorológico para diagnóstico do Lupus Eritematoso (LE) foi a célula LE, descrita por Hargraves em 1948. Desde então, vários substratos antigênicos foram utilizados para o estudo dos auto­anticorpos, os quais terminaram amplamente substituidos pelas células HEp-2. Estas apresentam significativas vantagens sobre os demais, pela sua sensibilidade, pela variedade de antígenos presentes e pelas facilidades morfológicas para o seu estudo.

O uso da imunofluorescência indireta para a visualização dos anticorpos antinucleares nas células HEp-2 permite o reconhecimento de mais de 30 diferentes padrões de fluorescência: nucleares, nucleolares, da membrana nuclear, do aparelho mitótico e citoplasmático, que são proporcionados por diferentes auto-anticorpos. A partir do 1° Consenso Brasileiro para Padronização dos Laudos de FAN HEp-2, os critérios para o preparo, interpretação da fluorescência e nomenclatura dos resultados, passaram a ser normatizados.

Alguns padrões de fluorescência são relativamente inespecíficos, outros são ocasionados por uma gama restrita de auto­anticorpos, e outros, ainda, por um único auto-anticorpo.

Apesar do padrão de fluorescência, na maior parte das vezes, não poder identificar o anticorpo presente, ele pode sugerir ao clínico qual o próximo passo a ser dado na investigação da sua especificidade.

Visando facilitar a caminhada a ser percorrida pelo médico clínico para chegar a um diagnóstico, e cientes das suas dificuldades para se familiarizar com esta extensa variedade dos padrões de fluorescência, apresentamos a seguir as associações clínicas mais freqüentes.

Padrões Nucleares

RELEVÂNCIA CLINICA POR AUTO-ANTICORPOS

Nuclear Pontilhado Centrométrico

Anticorpo anti-centrômero: Esclerose Sistêmica forma CREST; Cirrose Biliar Primária.

Nuclear homogêneo

Anticorpo anti-DNA nativo: Lúpus Eritematóso Sistêmico (LES).
Anticorpo anti-Histoma: LES induzido por drogas: LES idiopático.
Anticorpo anti-cromatina (DNA/Histona, Nucleossomo): Artrite Reumatóide (AR); Artrite Idiopática Juvenil , importante associação com uveíte na forma oligoarticular; Síndrome de Felty; Cirrose Billar Primária.

Nuclear  tipo membrana nuclear contínua

Anticorpo anti-Iamin e contra envelope nuclear - Iamins: Hepatites auto-imunes; Raramente associado a doenças reumáticas (algumas formas de LES e esclerodermia linear).

Nuclear  pontilhado pleomórfico/PCNA

Anticorpo contra núcleo de células em proliferação: LES

Nuclear pontilhado fino denso

Anticorpo anti-proteina p 75 kDa: pode ser encontrado em indivíduos saudáveis, processos inflamatórios inespecíficos, doenças reumáticas auto-imunes, Cistite Intersticial, Dermatite Atópica, Psoríase e Asma.

Nuclear pontilhado tipo pontos isolados com menos de dez pontos

Anticorpo anti-p80 coilina: não apresenta associação clínica definida.

Nuclear pontilhado tipo pontos isolados com menos de dez pontos

Anticorpo anti-Sp100 (anti-p95): Cirrose Biliar Primária; pode ocorrer em diversas outras condições clínicas.

Nuclear Pontilhado Grosso

Anticporpo anti-Sm: LES.
Anticorpo anti-RNP: critério obrigatório no diagnostico da doença mista do Tecido conjitivo (DMTC); também ocorre no LES, Esclerose Sistêmica (ES) e AR.

Nuclear Pontilhado fino

Anticporpo antiSSA/Ro: Síndrome de Sjogren Primária (SS); LES; Lúpus neonatal e Lúpus Cutâneo Subagudo.
Anticorpo anti-SSB/La: Lúpus neonatal; LES; SS.
Anticorpo anti-Mi-2: Dematomiosite, embora raramente ocorra na polimiosite do adulto.

 

Padrões Citoplasmáticos e relacionados ao aparelho mitótico

RELEVÂNCIA CLINICA POR AUTO-ANTICORPOS

Citoplasmático Fibrilar Linear

Anticorpo anti-actina: Hepatite auto-imune, Cirrose.
Anticorpo anti-miosine: Hepatite C, Hepatocarcionoma, miastenia Gravis. Quando em títulos baixos ou moderados podem não ter relevância clinica definida.

Citoplasmático Fibrilar Segmentar

Anti actinina, anti--vinculina e anti-tropomiose: Miastenia Gravis, Doença de Crohn e Colite ulcerativa. Quanto em títulos baixos ou moderados podem não ter relevância clínica definida.

Citoplasmático Pontilhado Polar

Anticorpo Anti-golginas (cisternas do aparelho de Golgi): raro no LES, SS e outras doenças auto imune sistêmicas. Relato na Ataxia Cerebelar Idiopática, Degeneração Cerebelar, Paraneoplásica, infecções virais pelo Epstein Barr (EBV) e pelo vírus da imunodeficiencia Humana (HIV). Quando em títulos baixos ou moderados podem não ter relevância clinica definida.

Citoplasmático Pontilhado Fino

Anticorpo anti-Histidill t RNA sintetase (Jo-1): anticorpo marcador de Polimiosite no adulto. Descrito raramente na Dermatomiosite.

Citoplasmático Pontilhado com Pontos Isolados

Anticorpo anti-EEA1 e anti-fosfatidilserina: não há associações clinicas bem definidas.
Anticorpo anti-GWB:SS; também encontrado em diversas outras condições clínicas.

Citoplasmático Pontilhado Reticulado

Anticorpo anti-mitocôndria: Cirrose Biliar Primiária; Esclereose Sistêmica. é relativamente comum o encontro deste padrão na ausência de anticorpos anti-mitocôndria.

Citoplasmático Pontilhado Fino Denso

Anti PL7/PL12: Raramente associado a Polimiosite.
Anticorpo P-ribossomal: Este padrão ocorre no LES se a associação é com anti-proteina P ribossomal.

Citoplasmático Fibrilar Filamentar

Anticorpo anti-vimentina e anti-queratina: Anti-queratina é o anticorpo mais importante em doença hepática alcoólica. Descritos em várias doenças inflamatórias e infecciosas. Quando em títulos baixos ou moderados podem não ter relevância clinica definida.

Aparelhomitótico Tipo Centríolo

Anticorpo anti-enolase: em baixos títulos não tem associação clínica definida. Em altos títulos é sugestivo de Esclerose Sistêmica.

Aparelho mitótico Tipo ponte Intercelular

Anticporpo anti Tubulina: Pode ser encontrado no LES e na DMTC. outros anticorpos ainda não bem definidos podem gerar o mesmo padrão.

Aparelho mitótico Tipo NuMa2

Anticorpo anti-HsEg5: diversas condições auto-imunes com baixa especificidade

 

Padrões Mistos

RELEVÂNCIA CLINICA POR AUTO-ANTICORPOS

Misto do tipo nucleolar homogêneo e nuclear pontilhado grosso com placa metafásica decorada em anel (cromossomos negativos)

Anticorpo anti-Ku: Superposição, Polimiose e Esclerose Sistêmica. Podem ocorrer no LES e Esclerodermia.

Misto do tipo nuclear e nucleolar pontilhado com placa metafásica positiva.

Anticorpo anti-topoisomerase (Scl-70): ES forma difusa. Mais raramente pode ocorrer na Síndrome CREST e superposição Polimiosite/Esclerodermia.

Misto do tipo Citoplasmático pontilhado fino denso e homogeneo e nucleolar homogeneo

Anticorpo anti rRNP: LES; frequentemente relacionado a Pisicose Lúpica.

Misto do tipo nuclear pontilhado fino com fluorescência do aparelho mitótico

Anticorpo anti-NuMA1:SS; pode também em outras condições auto-imunes ou inflamatórias crônicas.e.

 

Padrões Nucleolares

RELEVÂNCIA CLINICA POR AUTO-ANTICORPOS

Nucleolar Aglomerado

Anticorpo anti-Fibrilarina (U3-nRNP): Esclerose Sistêmica (ES), especialmente com comprometimento visceral grave , entre eles a hipertensão pulmonar.

Nucleolar Pontilhado

Anticporpo anti-NOR-90: ES; também descrito em outras doenças do tecido conjuntivo, porém sem relevância clinica definida.
Anticorpos anti-RNA polimerase I: ES de forma difusa com tendência para comprometimento visceral mais frequente e grave.

Nucleolar Homogêneo

Anticorpo anti-PM/Scl: Síndrome de Superposição de Polimiosite com Esclerose Sistêmica. Raramente encontrado em casos de Polimiosite ou Esclerose Sistêmica sem superposição clínica. Outros auto-anticporpos mais raros podem apresentar esse padrão.

 

Controle laboratorial da terapêutica das hiperlipidemias

 

Boletim "IN FORMAÇÃO"

Nº 161 - Ago/Set 2007

A decisão de iniciar o tratamento das hiperlipidemias deve estar baseada na análise perfil do lipídico: colesterol total, HDL, VLDL, LDL e triglicérides.

É indispensável obedecer a padronização do preparo e das condições do paciente, para evitar alterações analíticas e pré-analíticas. Por este motivo, as determinações só devem ser realizadas quando a pessoa estiver em equilíbrio metabólico; isto é, não estiver doente nem se recuperando de alguma doença ou cirurgia. A dieta deverá ser a usual, com peso estável por, pelo menos, duas semanas; evitando-se ser feita logo após o início ou o abandono de uma dieta. Não é permitida atividade física intensa 24 horas antes da coleta de sangue. O jejum é de 12 a 14 horas; intervalos maiores ou menores podem interferir nos resultados. É necessário evitar bebidas alcoólicas por, pelo menos, 72 horas antes do teste.

Acompanhamento dos lipídios

Obedecendo-se a padronização e confirmando que realmente há alterações nos lipídios, inicia-se o tratamento com estatinas ou outras drogas usadas para o mesmo fim. A verificação dos resultados da terapêutica poderá ser feita a cada três meses até se atingir o valor desejado. Uma vez alcançado, os testes laboratoriais para o acompanhamento poderão ser feitos a cada seis meses ou anualmente, a menos que ocorra alguma justificativa específica.
O controle do tratamento das hiperlipemias vem sofrendo constantes mudanças, mas, recentemente, foi publicada uma padronização baseada em vários consensos que pode servir como guia prático para o médico assistente.

CONTROLE DAS ENZIMAS HEPÁTICAS

Há consenso de que a transaminase pirúvica (ALT) e a transaminase oxalacética (AST) precisem ser verificadas antes de se iniciar o tratamento, mas, após esta primeira dosagem, há uma grande variedade de opiniões em relação ao controle. Alguns recomendam controle anual, outros a cada três meses durante o primeiro ano de tratamento, seguido de dosagens anuais, e outros, ainda, não recomendam monitorar as funções hepáticas na ausência de problemas hepáticos pré-existentes.

Enzimas hepáticas alterados

O aumento das transaminases ocorre em 0,5 a 2,0% das pessoas tomando estatinas. Não se sabe ao certo se este aumento representa uma verdadeira hepatoxicidade. O consenso recomenda que:

1-Se o aumento for menor que três vezes o limite superior normal, o tratamento poderá continuar, mas observando-se as transaminases mensalmente; se os valores permanecerem estáveis não será necessário monitoramento extra.

2-Se o aumento for maior ou igual a três vezes o limite superior normal, existem duas opções:

2-1 – parar o tratamento com estatinas e refazer o teste dentro de um mês a um mês e meio, para se assegurar que os valores diminuiram. A reintrodução do medicamento poderá ser reconsiderada numa data posterior, com cautela.

2-2 – Reduzir a dosagem de estatina e rever as transaminases dentro de um mês a um mês e meio. Se elas continuam maiores que três vezes o valor superior normal, interromper. Se menores que três vezes, um aumento cuidadoso na dosagem poderá ser considerado numa data posterior.

Os fabricantes da droga recomendam que se as concentrações das transaminases aumentarem em decorrência do tratamento, elas deverão ser imediatamente refeitas para confirmação, e, se continuarem a aumentar, particularmente aquelas maiores que três vezes o limite superior da normalidade, deve-se reduzir a dosagem ou parar de administrar o medicamento.

CONTROLE DA CREATINOFOSFOQUINASE (CK)

A miopatia é um efeito colateral raro, mas potencialmente sério durante a terapêutica com estatinas. Merecem atenção especial as pessoas que apresentam fatores de risco como problemas musculares, renais, hipotiroidismo, abuso de álcool, uso concomitante de outras drogas para baixar lipides (como fibratos e ácido nicotínico), medicamentos inibidores do citocromo P450 como ciclosporina, antibióticos macrolídeos, antifúngicos e inibidores da protease.
A maioria das orientações sugere que o monitoramento de CK é de pouco valor na ausência de sinais e sintomas clínicos, mas, uma medida basal deve ser feita para identificar aumentos assintomáticos do CK e, dessa forma, evitar dúvidas posteriores.

Creatinofosfoquinase alterada

Se o valor basal da CK for maior que cinco vezes o limite superior normal, não iniciar o tratamento. Em pessoas com fatores de risco, considerar cuidadosamente o risco/benefício do tratamento com estatinas. Se a opção for tratar, o monitoramento da CK é necessário, pelo menos, dois meses depois do inicio do tratamento e após qualquer aumento na dosagem da droga. Se o paciente apresentar dores musculares, câimbra ou fraqueza deve-se dosar imediatamente a CK.

1- Se o aumento da CK for maior que cinco vezes o valor superior normal, interromper o tratamento imediatamente.

2- Se o aumento for menor que cinco vezes o valor superior normal:

2-1 - Sem sintomas musculares: estes pacientes em geral podem ser tratados com estatinas, mas, alertados para referir qualquer sintoma e fazer a dosagem da CK para assegurar que os valores não estão aumentando.

2-2 - Com sintomas musculares: checar a CK cada duas semanas; se continuar a aumentar ou os sintomas piorarem, recomenda-se parar o tratamento.

IV Diretriz Brasileira

Na IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção de Aterosclerose, recomenda-se a monitoração cuidadosa dos pacientes sintomáticos e dos que apresentem a CK aumentada de três a sete vezes o limite superior da normalidade. As estatinas devem ser suspensas caso ocorra um ou mais dos seguintes critérios: aumento progressivo da CK; aumento da CK acima de dez vezes o limite superior de normalidade ou persistência dos sintomas musculares. Nestas situações, após normalização do distúrbio que levou à suspensão, a mesma estatina pode ser reiniciada em dose menor ou poderá ser tentada outra estatina.

Referências :

J Clin Pathol 2005 ; 58 1016-1024

Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2007; 88 suplemento I

 

Os leucócitos eosinófilos

 

Boletim "IN FORMAÇÃO"

Nº 162 - Out/Nov 2007

Em razão de ocorrerem, normalmente, em pequeno número, a maioria dos estudos a respeito dos leucócitos eosinofilos têm sido efetuadas em modelos animais. Por essa razão, a compreensão da produção, da vida e da função dos eosinofilos é ainda limitada e permanece em contínuo desenvolvimento.
Os característicos grânulos eosinofílicos desses leucocitos possuem um denso cerne central, contendo uma substância denominada major basic protein (MBP). Sua principal função demonstrada é a de destruir a membrana de parasitas como a schistosomula. A MBP é também tóxica para células tumorais, dentre outras, inclusive causando lesão de células epiteliais respiratórias na asma brônquica. Outras substâncias presentes, como a proteína catiônica eosinofílica (ECP), a neurotoxina derivada dos eosinófilos (EDN), a peroxidase eosinofílica (EPO) e citoquinas, contribuem para a helmintotoxicidade, tem alguma ação bactericida e contribuem para modular a reação inflamatória.
A sobrevida dos eosinofilos no sangue periférico varia de 5 a 24 horas, Eles apresentam propriedades quimiotáticas, deslocam-se com movimentos amebóides e têm capacidade de fagocitose, se bem que menos desenvolvida do que a dos leucocitos neutrofilos. O recrutamento dos eosinofilos nas parasitoses é dependente das células T ativadas, e sua proliferação é controlada por fatores de crescimento como a IL-5.

PAPEL DOS EOSINOFILOS
As duas principais funções conhecidas dos eosinofilos são: 1) como importante defesa contra estágios larvários de infecções parasitárias, e 2) como modulador das reações de hipersensibilidade; pois, tem sido demonstrado que o complexo antígeno-anticorpo atrai os eosinofilos e é por ele fagocitado.
Durante anos pensava-se que os eosinofilos melhoravam a resposta inflamatória. Agora, acredita-se que eles possam causar lesão tecidual em algumas situações, particularmente na asma, por ser importante fonte de variadas citoquinas. Presume-se que sejam citotóxicos para células tumorais e estão associados a diferentes tipos de processos reparativos. Os fatores que determinam qual papel o eosinofilo irá adotar permanecem obscuros.

Distúrbios alérgicos –
Nos distúrbios alérgicos a eosinofilia é usualmente moderada (200 a 1500 /m3), mas pode ser elevada na asma brônquica e no edema angioneurótico, atingindo valores tão elevados quanto 30.000/mm3.
Tem sido relatada eosinofilia em resposta ao uso de drogas como nitrofurantoina, ácido para-amino salicílico, sulfonamidas e, inclusive, ouro e iôdo.

Doenças da pele-
As mais elevadas e constantes eosinofilias são observadas em associação com pênfigo e dermatite herpetiforme.

Infecções parasitárias-
As infestações por parasitas metazoários causam significante e prolongada eosinofilia. Com protozoários ela é menos freqüente.

Síndrome de Loeffler-
É um leve mal estar caracterizado por sinais e infiltrações pulmonares transitórias, presumivelmente devido à reação de hipersensibilidade, associado a eosinofilia e observado em uma variedade de infecções parasitárias.

Outras infecções-
Eosinofilia moderada pode ocorrer em diversas infecções, como escarlatina, coréia, eritema multiforme e lepra.

Doenças hematopoiéticas-
Acompanhando a leucemia mielóide crônica, policitemia vera, mielofibrose, Hogdkin e na leucemia eosinofílica.

Doenças malignas-
Eosinofilia tem sido notada em várias doenças malignas, em especial na vigência de disseminação e necrose, e tem sido sugerido que um fator quimiotático para eosinofilos seja liberado como resultado da formação de imunocomplexos com os antígenos tumorais.

Miscelânea-
Periarterite nodosa, artrite reumatóide complicada com vasculite e pleurite, colite ulcerativa, após envenenamento com sulfato de cobre, câmfora, pilocarpina e fósforo.

Eosinofilia hereditária-
Herdada como traço autossômico dominante.

Idiopática-
Sem causa identificável.

CAUSAS DE EOSINOPENIA
A eosinopenia associada com infecção aguda e com situações de estresse, descrita desde 1893, não obstante ter a possível participação dos glicocorticóides e da adrenalina, ainda permanece com seu mecanismo detalhado por ser desvendado.
A fase de recuperação da infecção é habitualmente precedida pelo retorno dos eosinofilos do sangue periférico.

 

Grávida – um ser especial

 

Boletim "IN FORMAÇÃO"

Nº 163 - Dezembro/2007


O sistema imunológico

A gravidez é caracterizada por profundas mudanças nas funções endócrinas, que contribuem para alterações imunológicas na interface materna fetal e afetam também a resposta imune sistêmica.

O sistema imunológico é formado pela resposta inata e a adaptativa. Enquanto a primeira é não específica, a segunda é específica contra antígenos externos, e formada por dois tipos:

a) a resposta humoral, também conhecida como imunidade mediada por anticorpos, efetiva contra patógenos extracelulares e regulada pelos linfócitos T helper tipo II (Th2), e

b) a imunidade mediada por células, estimulada pelos linfócitos T helper tipo I (Thl), importante para controlar os patógenos intracelulares que escapam da ação dos anticorpos. Estes dois tipos de imunidade são mutuamente inibitórios, isto é, quando a atividade de um aumenta a do outro diminui.

O relacionamento mãe/feto é complexo e vai além de uma simples tolerância imunológica. Há uma alteração no sentido de proteger o feto de uma resposta imune celular por parte da mãe, através de um incremento da imunidade humoral, com a conseqüente diminuição da imunidade celular (desvio Thl-Th2). Esta alteração explica porque, durante a gravidez, a artrite reumatóide, doença autoimune com predominância da imunidade celular, apresenta uma remissão temporária da inflamação das articulações, que, reaparece três meses após o parto; e, ao contrário, quando a paciente tem lupus eritematoso há uma piora do quadro clínico, pois esta é uma doença autoimune mediada por anticorpos, que estão aumentados na gravidez.

Susceptibilidade

A imunidade celular, que é a principal defesa contra microorganismos intracelulares, parasitas, bactérias e vírus, por estar diminuída na grávida, justifica a sua maior vulnerabilidade a estes microorganismos, e, quando ela tem a doença, esta pode ser mais grave do que em outras pessoas.

Laboratório - Pré-natal

Entre os cuidados especiais com a mulher grávida, a interpretação de alguns testes feitos no pré-natal pode ser singular, justamente por causa da resposta humoral. Como esta é exacerbada, há maior probabilidade de reações sorológicas falsamente positivas. Estas acontecem com maior freqüência com os testes que envolvem a IgM, por ser esta uma molécula pentamérica, com maior sítio de combinações do que as outras imunoglobulinas.

Laboratório – Interpretação das Reações Sorológicas

Classicamente, um resultado positivo para IgM sugere infecção recente, contudo, isto nem sempre é verdadeiro. Este achado isolado deve ser interpretado com cuidado, seja por causa dos falsos positivos, mas também porque a metodologia utilizada atualmente é muito sensível, e passou a gerar, com freqüência, resultados IgM positivo até além de um ano depois de passada a infecção aguda.
Quando o teste é feito muito próximo ao início do processo infeccioso, reações positivas para o IgM podem estar presentes junto com o IgG negativo. Nesta eventualidade será necessário solicitar a mesma sorologia duas semanas mais tarde: se o IgG continuar negativo é muito provável que aquele IgM seja um falso positivo.
Quando há testes com IgG e IgM positivos, em grávidas sem história ou sem sintomas, a conduta é fazer o teste de avidez da IgG. Se esta resultar alta, maior que 70%, significa que a infecção ocorreu há mais de três meses. Se menor que 30%, indica infecção recente. Entre estes dois valores a faixa é inconclusiva, e a solução será aplicar testes mais sofisticados, como o PCR do líquido amniótico.
Em geral, o teste da IgM não deve ser pedido na ausência de sintomas e sinais clínicos sugestivos ou de exposição ao agente, porque o valor preditivo positivo deste teste, nestas condições, é baixo.

HIV

No IACS, o exame de triagem para HIV é a eletroquimioluminescência (ECLIA). Neste teste, o antígeno p24 do HIV-1 e os anticorpos anti HIV-1 (incluindo o grupo O) e anti HIV-2, podem ser detectados simultaneamente numa só análise. É um teste de triagem com sensibilidade elevada que, quando resulta positivo, deve ser confirmado pelo Western-blot (WB).
Em casos em que este exame dá uma leitura fracamente positiva, com leitura próxima do cut-off (pouco acima de 2,00), é feito automaticamente um outro teste utilizando outra metodologia.

1) Se também resultar positivo deverá ser seguido o protocolo e fazer o WB. É provável que o resultado deste venha ser indeterminado, porque o WB é mais especifico, mas menos sensível. Neste caso, será necessário repetir os exames um mês depois para verificar se houve alguma modificação.

2) Se esta segunda metodologia der resultado negativo, entraremos em contato com o médico assistente para discutir a conduta a seguir. É provável que o primeiro teste (ECLIA) seja um falso positivo. Seguindo o protocolo, o teste confirmatório WB deve ser feito e pode dar resultado indeterminado ou mesmo negativo. Como o WB é menos sensível, o resultado negativo irá dar uma falsa tranqüilidade ao médico assistente; pois, se a infecção estiver no início ele estará deixando de dar o diagnóstico nesta paciente. Por essa razão, deve-se repetir os testes depois de um mês.

Se o ECLIA continuar positivo fraco e a outra metodologia negativa, a conclusão é que deve se tratar de um falso positivo. Neste caso, será difícil dialogar com a paciente, pois ela irá desejar resolver o caso com rapidez. Pode-se fazer, então, o PCR para carga viral. Mesmo com todos estes cuidados, é necessário refazer os testes para anticorpos como garantia, pois, o PCR também pode dar resultados falsos, e, neste caso, poderá dar um falso negativo na vigência de carga viral baixa.

Rubéola
A interpretação das reações sorológicas para rubéola também está sujeita as variáveis das reações falsamente positivas do IgM. O teste de avidez da IgG é o indicado para tirar dúvidas, mas, na mulher vacinada a interpretação deste teste pode ser problemática.
A resposta imunológica a vacina é diferente da infecção natural. A maturação da IgG é mais lenta na vacinação e por isto a avidez se estabiliza em níveis moderados, enquanto na infecção natural a avidez fica estável em níveis elevados. Esta é a razão de não encontrarmos índice altos de avidez após a vacinação. Alem disto, os níveis de IgM perduram muito mais na vacinação do que na infecção natural. Estes dois fatores dificultam a interpretação da sorologia para rubéola, se a paciente não souber informar se foi ou não vacinada.

PCR do líquido amniótico
Está indicado na mulher grávida com diagnóstico sorológico sugestivo ou duvidoso de infecção aguda adquirida durante a gestação, ou se houver evidências de alterações ao exame de ultra-som.
É baseado na detecção do genoma do microorganismo no líquido amniótico e sua sensibilidade é maior a partir da 20ª semana de gestação. Tem, também, suas limitações: reações falsamente negativas podem ocorrer quando a carga viral do microorganismo for muito baixa ou houver presença de inibidores do PCR na amostra, e falsamente positivas quando houver contaminação do material.

Bibliografia

J Clin Microbiol 2007 45(1) 234

Am J Obstet Gynecol 2007 197 296el

Semin Immunopathol 2007 29 115

Semin Immunopathol 2007 29 95

Semin Immunopathol 2007 29 185

Rev Soc Bras Med Trop 2007 40(2)181

Clin Vaccine Immunol 2007 14(5)664

Emerg Infec Dis2006 12(11) 1638

Immunol Rev 2006 213 12

Sem Fetal Neon Med 2006 11 279           Rev Med Liege 2006 61 827

J Clin Microbiol 2004 42(3) 941

Jclinic Microbiol 2004 42 (4) 1719

Immunol 2004 112 38

Hum Reprod 2003 9(4) 347

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003 108 19

Intern Rev Immunol 2002 21 471

MJA 2002 176(5) 229

Am Fam Phys 2002 65(12)2507

Am J Perinatol 2001 18(6)299

 

Osteoporose: osteoporose: marcadores bioquímicos e monitoramento

 

Boletim "IN FORMAÇÃO"

Nº 164 - JAN-FEV/2008

Osteoporose é um distúrbio osteometabólico caracterizado pela diminuição da densidade óssea (DMO), com deterioração da microarquitetura óssea, levando a um aumento da fragilidade esquelética e do risco de fratura. O critério atual para diagnóstico da osteoporose é a perda de 25% de massa óssea, quando comparada com adulto jovem, e o diagnóstico precoce é feito através da densitometria óssea. Entretanto, sabemos que a densidade mineral óssea (DMO) é uma medida pontual estática e, portanto, não reflete as alterações que o tecido ósseo está sofrendo na ocasião do exame. Para suprir esta limitação e para melhorar a acurácia do risco de fratura, são utilizados marcadores bioquímicos para estudar a remodelação óssea.
A remodelação é um fenômeno que nos acompanha ao longo da vida preservando o esqueleto. Nela a reabsorção é seguida da formação óssea em ciclos constantes, orquestrados pelas células do tecido ósseo: osteocitos, osteoblastos e osteoclastos. Os marcadores são, pois, indispensáveis para avaliação do tratamento e da evolução da osteoporose.
A prevalência da osteoporose e a incidência de fraturas variam de acordo com o sexo e raça. A partir dos 50 anos, 30% das mulheres e 13% dos homens poderão sofrer algum tipo de fratura por osteoporose. Segundo a SOBRAO e a IOF a osteoporose acomete mais de 20 milhões de brasileiros, levando a cerca de 250.000 fraturas de quadril por ano.

OS TESTES LABORATORIAIS UTILIZADOS:
1- Dosagem de cálcio sérico: no sangue há duas formas de cálcio, o cálcio total (ligado a proteínas) e o cálcio iônico (com ação biológica). O cálcio total é dependente das variações da concentração das proteínas plasmáticas, não fornecendo uma informação confiável do estado da ação biológica. Assim, a dosagem de cálcio iônico reflete melhor os casos de hiper e hipocalcemia.

2- Dosagem de cálcio urinário na urina de 24 horas: a excreção de cálcio informa a relação entre sua absorção no aparelho digestivo e sua perda ou ganho nos ossos.

3- Dosagem de fósforo: na maioria dos casos de hipocalcemia, exceto deficiência de vitamina D, o fósforo se encontra diminuído. Seu nível sanguíneo sofre variações com as refeições, dietas e com o ritmo circadiano.

4- Dosagem de vitamina D: a vitamina D (25 OH) reflete a quantidade de vitamina D transformada em elementos ativos após sua absorção ou após sua foto-conversão na pele. Assim, revela-se como uma boa indicadora das reservas de vitamina D. Sua carência é responsável por um retardo de mineralização do tecido ósseo.

5- Dosagem de paratormônio (PTH): atualmente usa-se a dosagem da molécula intacta do PTH. Sua dosagem é utilizada no diagnóstico diferencial de hiperparatireoidismo e do hipoparatireoidismo. É bastante sensível na detecção da supressão do PTH pela 1,25- hidroxivitamina D.

6- Dosagem de vitamina 1,25 diidroxivitamina D: trata-se do metabólito mais ativo da vitamina D, produzida nos túbulos renais, sendo parcialmente estimulada pelo paratormônio. Intensifica a absorção de cálcio e fósforo intestinal e a reabsorção de cálcio nos rins. Estimula a remodelação óssea.

A CLASSIFICAÇÃO DA OSTEOPOROSE

Tipo I – reabsorção

Tipo II – formação /secundária

 

OS MARCADORES BIOQUÍMICOS
1- MARCADORES DE REABSORÇÃO ÓSSEA

A – Hidroxiprolina

B –Interligadores de colágeno (no soro e na urina): piridinolonas totais, piridinolina e deoxipiridinilina livre, N-telopeptídeo (NTx), C-telopeptídeo (C-CTx).

C – Fosfatase ácida tartarato-resistente.

O NTx é um excelente marcador de reabsorção óssea pelos osteoclastos liberando porções de colágeno na circulação que são excretadas na urina. Não apresenta variações com a dieta sendo o principal colágeno dos ossos, e uma queda superior a 30% na sua concentração basal indica bom resultado terapêutico.

As Piridolinas são constituintes do colágeno. Elas agem como ligações transversais intermoleculares, unindo cadeias de colágeno que formam a matriz óssea.

A Hidroxiprolina, por ser pouco específica, vem sendo substituída pelas Piridolinas.

2-MARCADORES DE FORMAÇÃO ÓSSEA

A - Fosfatase alcalina óssea e total

B - Osteocalcina

C – Pró-peptídeo aminoterminal do pró-colágeno tipo I (PINP) e Pró-peptídeo carbóxiterminal do pró-colágeno tipo I

A Fosfatase alcalina óssea é uma enzima envolvida na mineralização da matriz óssea. Ela se encontra na superfície dos osteoblastos e é liberada no processo de formação óssea. A osteocalcina é uma proteína não colagenosa da matriz óssea sintetizada pelos osteoblastos. É um marcador específico para a atividade osteoblástica, que pode ser medido no soro. Níveis elevados de osteocalcina têm correlação com doenças do metabolismo ósseo como doença de Paget e hiperparatireoidismo primário.

AS CAUSAS DE OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA

A-endocrinopatias: hipogonadismo,hiperparatiroidismo, hipertireoidismo e hipercortisolemia.

B-doenças reumatológicas: artrite reumatóide, espondilite e lúpus

C-doenças gastro-intestinais: doenças inflamatórias intestinais, doença celíaca, doenças colestáticas, gastrectomias e ileostomias.

D-medicamentos: corticosteróides, anti-convulsivantes e anti-coagulantes.

 

Auto-anticorpos marcadores do câncer de próstata

 

Boletim "IN FORMAÇÃO"

Nº 165 - MAR-ABR/2008

Devido a baixa especificidade do PSA, há uma grande necessidade de marcadores sorológicos adicionais, para suplementá-lo ou substituí-lo, na detecção de pacientes com câncer. Parece, hoje, improvável que um único marcador venha apresentar isoladamente a desejada alta sensibilidade e especificidade, para reduzir as biópsias de próstata desnecessárias.

A RESPOSTA HUMORAL IMUNE
Nem todos os marcadores tumorais são secretados para a circulação em concentrações suficientemente altas para serem detectados facilmente em laboratório. No entanto, o sistema imune é bem equipado para detectar níveis muito baixos de antígenos-associados-a-tumores, que possam se originar de apenas umas poucas células neoplásicas; e responder a essas mínimas quantidades, gerando células T e anticorpos de afinidade muito elevada. Esta resposta é então exposta na circulação, onde pode ser facilmente mensurada.
O uso desses auto-anticorpos como marcadores sorológicos para o diagnóstico de câncer, é viável em virtude da sua ausência nos indivíduos com outras condições.
A busca desses antígenos tumorais que estimulam a resposta humoral no organismo autólogo, tem identificado várias moléculas atraentes.
Nesta revisão condensada, apresentamos auto-anticorpos contra antígenos associados-a-tumores, que se mostraram clinicamente úteis, e com chance de estar em breve comercialmente disponíveis.

Receptor Epidermal Humano 2 (HER2/neu)

O Receptor Epidermal Humano 2 codifica um fator receptor de crescimento que tem papel fundamental no desenvolvimento, proliferação e diferenciação celular. Uma superexpressão da proteína receptora HER2 e amplificação do gen HER2 têm sido implicados no desenvolvimento e progressão de tumores e associados com mau prognóstico em vários tipos de câncer.

No câncer de próstata, a superexpressão ocorre em 25% a 40% dos casos de câncer localizado e em 60% a 80% dos metastáticos. Imunoensáios demonstram que o HER2/neu elevado se correlaciona com a presença de doença metastática, afetando o prognóstico de forma negativa.

Proteína de Interação de Huntingtin 1 (HIP 1)

A Proteína de Interação Huntingtin 1 foi originalmente identificada com uma proteína que interage com huntingtin, o produto do gen mutado na doença de Huntington.

A HIP1 é freqüentemente superexpressa no câncer de próstata e está significativamente associada com a progressão e a metástase do câncer. Um teste com anticorpos contra a HIP1 possui uma especificidade de 97% quando combinado com o teste anti AMACR, sugerindo tornar-se um importante marcador de câncer de próstata.

Proteína-78 Regulada-pela-Glicose (GRP78)

Autoanticorpos contra a GRP78 estão presentes em uma larga porcentagem de doentes com câncer de próstata, e a reatividade aumenta com a progressão da doença. A intensidade da expressão está significativamente associada com a sobrevida e a recorrência clínica; o que indica um potencial considerável como indicador de prognóstico e também como alvo terapêutico.

Alfa-Metilacil CoA Racemase (AMACR)

No exame histopatológico, a utilização de imunohistoquímica específica para a AMACR demonstra especificidade de 97% e sensibilidade de 92% para a detecção do câncer de próstata. A nível humoral, a resposta auto-imune contra a AMACR tem se mostrado mais sensível e específica do que o PSA, revelando-se particularmente útil para diagnosticar o câncer de próstata naqueles indivíduos com níveis intermediários do PSA (4 a 10 mg/mL).

Proteinaquinase A Extracelular (ECPKA)

Células cancerosas de vários tipos excretam uma proteinaquinase dependente-do-AMP cíclico que, curiosamente, em células normais é exclusivamente intracelular. O auto-anticorpo dirigido contra esta proteína, ECPKA, é um biomarcador universal para vários tipos de câncer inclusive o câncer de próstata.

Prostasomas

Prostasomas são pequenos grânulos sintetizados pelas células epiteliais prostáticas, normais ou cancerosas, e liberadas com as secreções prostáticas para os dutos glandulares prostáticos. Normalmente, as células prostáticas e os dutos excretores formam um sistema fechado e não há estímulo imunológico no organismo. As células cancerosas prostáticas e os grandes tumores produzem mais prostasomas e, ademais, o desarranjo do tecido prostático normal interfere com a secreção dos prostasomas. Esta combinação promove a exposição dos antígenos prostasomais ao sistema imunológico, resultando no aparecimento de auto-anticorpos. Os títulos dos anticorpos anti-prostasomais não se correlacionam com o nível do PSA. Contudo, quanto mais elevado o nível desses auto-anticorpos menos agressivo é o tumor; o que é explicado pelo fato de que os cânceres de próstata altamente diferenciados produzem mais prostasomas, gerando maior resposta imune.

CONCLUSÃO

Como outros cânceres, o de próstata se desenvolve como resultado do desconcerto de múltiplos e heterogêneos processos reguladores; não sendo, portanto, um único biomarcador que deva ser avaliado. O uso associado de um conjunto de marcadores oferece um padrão que aumenta significativamente a acurácia do valor preditivo para distinguir pacientes doentes dos não doentes. Esta assinatura dos auto-anticorpos contém uma grande promessa de novas estratégias para o rastreio e tratamento dos pacientes com câncer de próstata

 

Um comentário a respeito das linfocitoses

 

Boletim "IN FORMAÇÃO"

Nº 167 - JUN/2008

Com o advento dos analisadores automáticos de células para realizar o hemograma, a proporção de amostras que requerem o estudo visual das lâminas foi reduzida. No IACS seguimos as regras da International Society for Laboratory Hematology, que recomenda o exame visual dos esfregaços de sangue pelo patologista clínico apenas em situações específicas, entre elas quando é encontrada linfocitose em adultos. O valor de referência para os linfócitos em adultos é de 20 a 44% em valores relativos e de 960 a 4.752 /mm³ em valores absolutos.

Linfocitoses transitórias
A linfocitose reativa, onde são encontrados os linfocitos atípicos (reativos), é em geral benigna e de origem policlonal. Ocorre com linfócitos T e é uma resposta transitória a uma variedade de condições, sendo freqüente em infecções virais, toxoplasmose, processos inflamatórios crônicos, doenças autoimunes, hipertiroidismo e reação a drogas.
Entre estas, as mais comuns são a fenitoina, aminociclina, aspirina, haloperidol, intoxicação pelo chumbo, levodopa ácido aminosalicílico, dexametasona, dideoxinosina, interleucina, interferon, cimetidina, alopurinol, inalapril, isoniazida, ceftriaxone, etotoina, clorpromazina, sulindac, dapsone e algumas ervas como a equinacea.
A linfocitose não reativa é encontrada na coqueluche cujo agente etiológico, a Bordetella pertussis, embora sendo bactéria leva a uma linfocitose não reativa. Aqui os linfócitos são maduros, diferentes daqueles encontrados nas infecções virais. Este tipo de linfocitose ocorre também na linfocitose infecciosa, doença benigna de crianças provavelmente de origem viral, e na linfocitose do estresse, que é uma linfocitose absoluta mas transitória, encontrada em pacientes em condições médicas de emergência como trauma e problemas cardíacos, nas crises da anemia falciforme, na dor abdominal e em emergências obstétricas. Esta linfocitose do estresse se resolve em 24 a 48 horas.

Linfocitoses persistentes
A linfocitose persistente tende a permanecer por meses e, em geral, necessita um diagnóstico diferencial principalmente em adultos porque pode indicar um problema linfoproliferativo, como a leucemia linfocítica crônica (LLC).
Outras condições que podem se manifestar com linfocitose persistente são os linfomas e a leucemia de células cabeludas que, em geral, apresentam também outros sinais e sintomas como anemia, esplenomegalia ou linfadenopatia.

Leucemia Linfocítica Crônica
Ao depararmos com linfocitose em hemograma de rotina em adulto, existe a preocupação de investigar o caso para, eventualmente, levantar a suspeita de LLC na sua fase pré-clínica. A LLC resulta da anormal proliferação clonal dos linfócitos B ou T, sendo B o mais comum. O diagnóstico da LLC é baseado na clínica e no laboratório, pela morfologia dos linfócitos e pela imunofenotipagem. O National Cancer Institute e o grupo internacional que estuda esta doença consideravam como suspeito de LLC o encontro de linfocitose acentuada - acima de 10.000/mm³ - com linfócitos de aparência madura no sangue periférico. Com o progresso da imunofenotipagem, considera-se seguro diagnosticar a doença com linfocitose já acima de 5.000 mm³ (5X109/L) e com fenotipagem característica.
Nas linfocitoses menores a suspeita do diagnóstico é mais difícil. Por esta razão no IACS, alem da revisão da lâmina, procuramos pelos resultados anteriores do paciente para verificar se aquela linfocitose é persistente ou não. Como os pacientes têm a possibilidade de se consultar com médicos de diferentes especialidades, é comum o atual não conhecer os exames anteriores. Nestes casos, o Patologista Clínico do IACS entra em contato com o colega para informar os resultados anteriores, confirmar a persistência daquela linfocitose e avaliar o caso em conjunto. Embora a linfocitose tenha prognóstico na maioria das vezes benigno, pacientes adultos com linfocitose persistente, seja relativa ou absoluta, devem ser investigados. Esta condição pode corresponder a uma fase precursora da LLC, do mesmo modo que uma gamapatia monoclonal de significado desconhecido está relacionada com o mieloma.

Nestes casos a imunofenotipagem é mandatória, porque o achado de linfócitos B clonais é a chave para a confirmação, seja da LLC ou de outros problemas linfoproliferativos da célula B. Este teste auxilia também a descartar uma linfocitose policlonal das células B e a excluir infecções virais que em geral apresentam aumento das células T.

O tratamento nem sempre é necessário, mas, o acompanhamento deste paciente é importante para detectar uma possível progressão da linfocitose que iria requerer nova conduta.

Linfocitose policlonal
A linfocitose persistente policlonal dos linfócitos B é uma condição rara, de etiologia ainda desconhecida, benigna e que ocorre principalmente em mulheres de meia idade, fumantes, com a presença de característicos linfócitos com núcleo bilobados no sangue periférico, IgM alto, IgG e IgA baixos e fenótipo HLA-DR7.

Referências Bibliográficas

Best Pract Clin Haematol 2007 20 367/84

 

B J Haematol 2005 130 325/32

J Clin Pathol 2007 60 458/65

N Eng J Méd 2005 353 498/07

J Clin Pathol 2007 60 838/9

B J Haematol 2004 125 294/17

B J Haematol 2007 139 832/36

Semin Hematol 2004 41 192/00

B J Haematol 2007 139 724/29

Ann Biol Clin 2002 60 273/80

B J Haematol 2007 139 717/23

Am J Clin Pathol 2002 117 819/25

B J Haemato 2007  139 701/08

Haematologica  2001 86 1007

B J Haematol 2007 139 845/48

Haematologica 2001 86 1223/24

Internt Soc Lab Hematol 2007

Ann Hematol 2000 79 327/31

B J Haematol 2006 136 30/37

B J Haematol 1993 85 813/15

 

HPV e Câncer genital

 

Boletim "IN FORMAÇÃO"

Nº 169 - SET-OUT/2008

O Premio Nobel de Medicina de 2008 foi recém concedido a dois cientistas na área de Virologia, um deles, Harald zur Hausen, ex-diretor do Centro Alemão de Pesquisas para o Câncer de Heidelberg lutou contra o dogma prevalente, afirmando que não era o vírus Herpes Simplex o causador do câncer cervical, mas sim o HPV (Papilomavirus humano). Ele persistiu em sua teoria de uma maneira determinada e lógica. Nos anos 1980, zur Hausen descreveu inicialmente o HPV-16, que ocorre em metade dos casos de câncer cervical e, depois, o HPV-18 responsável por mais 25% dos casos. O seu trabalho levou ao desenvolvimento de vacinas contra o HPV, que já estão sendo largamente usadas e, se espera, possam derrubar as taxas de câncer cervical, responsável por 500.000 novos casos por ano (2o câncer mais freqüente em mulheres e 5o mais mortal).

Além de causar o câncer genital (cérvix uterina, pênis e região anogenital), o HPV está associado com 25% dos casos de câncer oral e papilomas de laringe. Existem mais de 100 tipos de vírus HPV, e perto de 40 infectam a região anogenital masculina e feminina. Os tipo de HPVs encontrados em câncer cervical e anogenital são designados HPVs de “Alto Risco”, enquanto os HPVs associados com verrugas genitais e lesões não malignas são designados tipos de “Baixo Risco”. Os tipos de alto risco estão disseminados em todas as populações humanas, produzindo lesões intraepiteliais que, em sua maior parte, são clareadas pelo sistema imune em 6 a 12 meses. Uma pequena percentagem de lesões (menos de 1%), entretanto, persiste e progride para lesões intraepiteliais de alto grau, para carcinoma “in situ” e, se não houver interferência clínica, para carcinoma de epitélio escamoso ou adenocarcinoma cervical.

Principais HPVs de Alto Risco: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 54, 56, 58, 59, 66, 68, 69.

Principais HPVs de Baixo Risco: 6, 11, 42, 44, 51, 53, 83

A presença do HPV de alto risco não é causa para alarme, pois a sua ocorrência é freqüente na população, atingindo até 64% após 1-2 anos do início da atividade sexual. Entretanto, é a sua persistência por períodos prolongados que poderá produzir o risco aumentado para o câncer.

Propedêutica armada para diagnosticar o HPV

I - Colposcopia
Durante o exame colposcópico é avaliada a presença de alterações na região genital e, se necessário e solicitado no pedido médico, poderá ser realizada a coleta de material para exame colpocitológico, para pesquisa de HPV e, ainda, a biopsia para exame anátomo-patológico.

II - Exame colpocitológico (Papanicolaou)
O exame citológico é realizado no material coletado do colo uterino e paredes vaginais. A coleta pode ser feita no laboratório por uma técnica treinada, pelo médico ginecologista ou pelo médico colposcopista. Para este exame, o material coletado é colocado em lâminas (citologia convencional) ou num frasco coletor específico (no caso de citologia líquida), usando-se procedimento apropriado (com espátula e escovas para confeccionar lâminas e para citologia líquida, respectivamente). A partir do frasco de citologia líquida também são preparadas lâminas, que serão coradas e examinadas por médico especializado em citopatologia.

III - Pesquisa de DNA viral do HPV (Papilomavirus Humano).
A execução de testes para a pesquisa de HPV, eleva o valor preditivo negativo do diagnóstico de câncer genital para mais de 99%, distinguindo populações de alto e de baixo risco. Esta pesquisa pode ser realizada em vários tipos de materiais biológicos. Por exemplo: urina, esperma, raspado de região genital, biópsia de região genital ou de cavidade oral, ou mais freqüentemente, em material do colo uterino. A coleta deverá ser feita utilizando escova e frasco coletor especiais

OS EXAMES QUE DETECTAM A PRESENÇA DO DNA DO HPV SÃO:

1- No caso do material ser coletado em colpocitologia/colposcopia, usando a escova coletora e frasco com líquido especial, a pesquisa do HPV será sempre feita por testes moleculares de Patologia Clínica, e que são os mais sensíveis para detectar a presença do vírus:

a) teste de captura híbrida – este teste fornece um resultado semiquantitativo: valor aproximado da quantidade aproximada do virus, de baixo ou de alto risco, ou a sua ausência.

b) PCR (sem ou com a genotipagem) - o PCR indica a presença e a quantidade de vírus detectado. A interpretação do resultado do teste quantitativo ainda é incipiente.

2- No caso de peças cirúrgicas, com solicitação de pesquisa de HPV, o anátomo patologista fará o exame anátomo patológico com “hibridização in situ”. Este exame colore o DNA viral, se presente no tecido analisado, tornando-o visível ao microscópio.

3- No caso de material obtido por biópsia, faremos o contato com o médico solicitante, para esclarecer qual o desejado: se exame anátomo patológico com hibridização in situ, ou exame de patologia clínica (captura híbrida ou PCR).

IV - Exame Simultâneo ou Combinado (Citologia + Pesquisa de HPV)
É possível em uma mesma coleta de material do colo uterino realizar tanto o exame de colpocitologia (Papanicolaou), quanto exame de pesquisa do HPV.
Neste caso, o material deverá ser coletado usando-se um kit com escovas estéreis e tubo coletor especial para exames de HPV e de citologia. Nesta situação, o paciente deverá apresentar dois pedidos, um para cada exame (citologia + pesquisa de HPV).
Importante lembrar que os testes de pesquisa do DNA viral integram o laudo padronizado para achados citológicos da classificação do teste Papanicolaou (Bethesda de 2001).

V - Genotipagem de HPV
Este exame que determina o genótipo do HPV, pode ser realizado durante a pesquisa de HPV em conjunto com a citologia, ou separadamente. Para sua realização, é necessário que o material seja colhido em frasco coletor específico. A importância da genotipagem é ressaltada nos casos de seguimento das infecções persistentes e para avaliar a mudança nos genótipos virais envolvidos.

Referências
Zur Hausen, H. Papilomaviruses and câncer: from basic studies do clinical applications Nature Rev Cancer 342(2):343-350.

Ogunmodede, F., et al Human Papilomavirus Infections in Primary Care Clin Medicine & Res 5(4):210-217.

 

Antígeno NS1 o diagnóstico precoce do Dengue

 

Boletim "IN FORMAÇÃO"

Nº 170 - NOV-DEZ/2008

A Dengue é endêmica em quase todo território nacional com eclosões epidêmicas em vastas regiões e em numerosas cidades, tendo já ultrapassado a marca dos 600.000 casos em nosso país . Com a aproximação do verão, este tema volta a ocupar o foco das nossas preocupações. Contudo, com o advento da pesquisa do Antígeno NS1, a medicina laboratorial passa agora a dispor um teste diagnóstico precoce, que se constitui em importante facilitador para as subseqüentes ações do médico assistente.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

O Arbovirus causador da doença possui quatro tipos diferentes: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4, que causam quadros clínicos iguais.

Esta doença infecciosa aguda apresenta febre elevada, mialgia, cefaléia, dor retro-orbitária, astenia e prostração; eventualmente há acompanhamento de náuseas, vômitos, prurido, diarréia e exantema.

Achados como linfadenomegalia, hepatomegalia e esplenomegalia não são comuns e levam a pensar em síndromes mononucleose-símiles.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

O arsenal de testes de laboratório até agora disponível apresentava algumas limitações. O hemograma, VHS e contagem de plaquetas são insuficientes para confirmação diagnóstica. A detecção sorológica dos anticorpos do tipo IgG e IgM necessita de um prazo de, pelo menos, cinco dias depois do início dos sintomas para a soro-conversão. Ademais, os títulos residuais de IgM podem levar a uma interpretação equivocada.

Os métodos moleculares (PCR-RT) e o isolamento em cultura viral são demorados alem de onerosos.

O AVANÇO NO DIAGNÓSTICO PRECOCE DO DENGUE

O antígeno NS1 é uma proteína não estrutural comum aos quatro tipos de dengue e que comporta-se como um marcador de infecção aguda ativa (viremia). Este antígeno encontra-se em altas concentrações no sangue, tanto na infecção primária quanto na secundária, sendo detectável a partir do primeiro dia do surgimento da febre e permanece circulando por até nove dias depois do aparecimento dos sintomas.

Características do Antígeno NS1:

1- é detectável na fase aguda da doença, antes da soro-conversão

2- encontra-se presente nos quatro tipos de infecção pelo vírus da dengue

3- possui alta sensibilidade até o quarto dia dos sintomas, sendo máxima quando a coleta é efetuada nas primeiras 24 horas da febre. Durante o estado febril a sensibilidade relatada varia de 87,6% a 93,4%

4- usando-se o PCR como valor de referência, a especificidade varia de 98,9% a 100%

5- é encontrado tanto na infecção primária quanto na secundária

6- não ocorrem reações cruzadas com outros tipos de flavivirus

Havendo suspeita clínica de dengue, com sintomas há mais de cinco dias e com teste negativo para o antígeno NS1, sugere-se realizar a sorologia para anticorpos IgG e IgM para confirmar a ocorrência de soro-conversão.

alt

 

O ácido úrico como indicador de doença cardíaca

 

Boletim "IN FORMAÇÃO"

Nº 171 - JAN/FEV/2009

A Gota é doença conhecida há séculos e, como forma de artrite, acomete cerca de 2% dos homens em países ocidentais. Além da artrite, o ácido úrico pode estar envolvido com nefrolitíase e perda da função renal. No entanto, somente 10% dos pacientes com hiperuricemia têm gota.

O catabolismo de ácidos nucléicos ocasiona a geração de purinas que, degradadas, levam a formação do ácido úrico. A enzima envolvida nesta reação é a xantina-oxidase que é inibida quando se utiliza o alopurinol. Na verdade, o que se denomina ácido úrico deveria ser chamado urato, uma vez que a molécula predominante no pH fisiológico encontra-se na forma de urato de sódio. Com um pH inferior a 5,7, a molécula predominante é a de ácido úrico que, por ser um ácido fraco, encontra-se distribuído no líquido extracelular e é excretado pelos rins. O clearence do ácido úrico , quando se tem uma função renal normal, é de 4 a 14 mL/min. A diminuição da função renal compromete a excreção do ácido úrico, e a sua concentração sérica depende de fatores metabólicos determinados geneticamente, de atividade enzimática, de fatores nutricionais e da função renal.

Ácido Úrico e Doenças Cardiocirculatórias

Existem hoje substanciais evidências sugerindo que o ácido úrico é um importante e independente fator de risco de doença cardiovascular e renal, especialmente em pacientes com hipertensão, insuficiência cardíaca e diabetes. A hiperuricemia é altamente preditiva da mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana e de eventos cardiovasculares em pacientes diabéticos. Pacientes com hipertensão e hiperuricemia têm 3 a 5 vezes de aumento de risco de terem doença arterial coronariana ou doença cerebrovascular, comparados com pacientes com níveis de ácido úrico normais.

Apesar dos mecanismos da hiperuricemia na patogenicidade das doenças cardiovasculares não estarem bem esclarecidos, sabe-se que a hiperuricemia está associada com os efeitos deletéricos sobre a disfunção endotelial, o metabolismo oxidativo e a adesividade e agregação plaquetárias.

No estudo Multiple Risk Intervention Trial (MRFI), que incluiu homens com três ou mais fatores de risco para doença coronariana, foram estudados 21.866 homens e, destes, 5.337 apresentaram hiperuricemia e 1.123 desenvolveram gota. A ocorrência de infarto agudo do miocárdio (IAM) foi maior no grupo com gota, com uma incidência de 10,5%. Nas análises multivariadas de regressão logística, a hiperuricemia foi um fator de risco independente para ocorrência de IAM com Odds Ration (OR) = 1,11 e Intervalo de Confiança (95%) =1,08-1,15. A gota também se associou à maior incidência de IAM com OR=1,26 e IC(95%) = 1,14-1,40.

Uma recente pesquisa do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas (Incor-HCFMUSP) concluiu que, independentemente da presença de outros fatores de risco, homens com hiperuricemia têm 3,5 vezes mais calcificação nas artérias do coração e 2,8 vezes mais calcificação do tipo grave. Assim, elevou-se o potencial de risco de 10 a 12 vezes para IAM e morte súbita, comparativamente a quem não apresenta as placas nas coronárias. O estudo revelou que pacientes que apresentavam uricemia acima de 7,1 mg/dL apresentavam progressivamente mais placas calcificadas nas artérias, fato que eleva o risco de IAM e morte súbita em 10 a 12 vezes.

Ao que tudo indica, a uricemia pode ser uma poderosa ferramenta para estratificar o risco de doença cardiovascular, e merece ser controlada.

 

RUBÉOLA - interpretação da sorologia após a vacinação

 

Boletim "IN FORMAÇÃO"

Nº 172 - MAR/ABR/2009

A CLÍNICA
A rubéola tem período de incubação de duas a três semanas, o exantema quando aparece é macular, com presença de linfadenopatia retroauricular e artralgia. Como mais de 50% das infecções são inaparentes, o apoio do laboratório se faz necessário, especialmente na paciente grávida.

A SOROLOGIA NA DOENÇA NATURAL
O diagnóstico de laboratório da Rubéola se baseia em a) na confirmação da soroconversão, ou na detecção dos anticorpos específicos: b) IgM e c) IgG.

a) Como na maioria dos casos suspeitos da Rubéola a sorologia não é feita logo no início da doença, a soroconversão é raramente observada. Atente, também, para a possibilidade da primeira amostra de sangue poder dar um resultado falso negativo em razão do limite de detecção (cut-off) dos anticorpos neste teste ser relativamente alto (10 IU/mL). Por esta razão, a paciente poderá ter anticorpos, mas em quantidade pequena, e não serem detectados por estarem abaixo do cut-off.

b) Na infecção natural a IgM atinge seu nível máximo alguns dias após o início da infecção, e a seguir cai significativamente para chegar em torno da metade depois de cerca de três semanas. Ela é detectada até dois meses depois de passada a fase aguda da doença. Nos últimos anos, a metodologia utilizada para detecção de IgM foi grandemente melhorada e passou a permitir identificar sua presença em quantidades muito pequenas. Em decorrência dessa maior sensibilidade, o encontro da IgM deixou de acontecer somente na fase aguda da doença, que pode agora ser detectada depois de meses, e as vezes anos. Este evento sucede em especial depois da vacinação e também como decorrência do estímulo policlonal do sistema imune que ocorre normalmente na mulher grávida (veja nosso boletim numero 163: “Grávida - um ser especial”).

c) A IgG geralmente é detectada duas a três semanas após o início da infecção. Em dois meses o nível de IgG atinge valores maiores após infecção primária do que após vacinação e, em geral, permanece significativamente mais alto.

A SOROLOGIA APÓS A VACINAÇÃO
A vacina contra rubéola é feita com vírus vivo atenuado e, embora não deva ser administrada durante a gravidez, quando isto aconteceu inadvertidamente não houve nenhum caso documentado da doença congênita no recém nato.
Na Rubéola, a resposta imunológica do organismo é diferente quando se trata de infecção natural e quando é decorrente de vacinação.
Depois da vacinação, a IgM atinge rapidamente seu nível máximo, mas em valores menores do que na doença natural e são detectados por um tempo muito mais longo.
A IgG geralmente é detectada duas a três semanas depois da vacinação e se mantém em níveis, habitualmente, menores do que os encontrados depois da doença natural.

O TESTE DA AVIDEZ DA IgG

O teste mais utilizado para tirar dúvidas quando do encontro de um IgM positivo para Rubéola na gestação, é a pesquisa da avidez da IgG.
Quando a avidez é pequena (70%) indica infecção mais antiga, de mais de três meses. Valores intermediários são duvidosos. Este é o comportamento encontrado depois da infecção natural, em que a baixa avidez inicial (70%). Isto acontece porque a IgG tem um tempo de maturação rápido na infecção natural.
Na vacinação a avidez aumenta devagar, de tal modo que dois meses depois da vacinação o teste da avidez ainda é pequeno e após três meses ainda permanece baixo ou moderado (entre 30% e 70%) e assim permanece. Esta dificuldade para a sua interpretação advém da resposta humoral ser diferente após vacinação e após a infecção natural. Nunca se observa avidez alta após vacinação.

CONCLUSÃO
A história da paciente é muito importante para verificar se ela teve contato com Rubéola, se teve exantema e, em nossa região, principalmente se foi vacinada. Resultados positivos de IgM são, na maioria das vezes, resposta à vacina e não a uma infecção primária.
Desta maneira, a pesquisa de anticorpos IgM não está indicada a menos que haja uma história de exantema na paciente ou contato com pessoa que apresente exantema semelhante a Rubéola.
Testes desnecessários de pesquisa da IgM podem levar a problemas na intepretação dos resultados, porque com a difusão das campanhas de vacinação o valor preditivo positivo do teste tornou-se baixo, de pouco valor.

Referências

Clin Vaccine Immunol 2007 14 644/47

Clin Vaccine Immunol 2007 14 1416/19

J Clin Microbiol 2007 45 231/33

J Virol Methods 2005 130 59/65

BMJ 2002 325 147/48

Clin Diag Virol 1997 8 105/11

www.sbinfecto.org.br – Infecto hoje 5_Rubeola/SRC

 

Atualização de metodologias laboratoriais

 

Boletim "IN FORMAÇÃO"

Nº 173 - MAI-SET/2009

No mundo todo se acredita que as diarréias causem perto de 20% das mortes em crianças, 76% destas em países em desenvolvimento. Com a melhora nas condições de higiene, o numero de gastroenterites (GE) por bactérias vem caindo progressivamente, passando a representar uma freqüência ínfima de casos e o de GE virais vem subindo progressivamente. Existem 4 importantes vírus implicados em gastroenterites, Rotavírus, Norovirus, Adenovirus e Astrovirus.
As freqüências globais de gastroenterites virais esporádicas nos países em desenvolvimento (Ásia e África) foram estimadas em aproximadamente:34,9% Rotavirus, 10,3% Calicivirus humanos (Norovirus), 6,3% Adenovirus entéricos e, 3,5% Astrovirus. Pelo menos um agente viral foi encontrado em 43% das amostras, e múltiplos agentes em 11% das amostras.
Nos últimos anos, a freqüência de Norovirus vem crescendo, em todo o mundo, já tendo suplantado o Rotavirus na incidência de GE esporádicas, nos países desenvolvidos. Com a progressão do impacto das vacinas para Rotavirus, esta freqüência tende a aumentar consideravelmente. O Norovirus também já é considerado o principal causador de GE alimentares não bacterianas. E, nos surtos epidêmicos de GE, diferentemente das infecções esporádicas, o achado de Norovirus atinge até 95% dos isolados. O Norovirus têm particular importância em surtos diarréicos em navios de cruzeiro, onde na Europa houveram casos com até 40% dos tripulantes afetados.

Rotavirus
Os Rotavirus são a principal causa de diarréia, em crianças de 4m a 2 anos, infectando-as pelo menos uma vez até os 3 anos de idade. Após um período incubação menor que 4 dias se inicia a diarréia aquosa que pode durar 3 a 9 dias, e pode ser acompanhada de febre 39°C. Existem 7 sorogrupos (A-G), mas apenas os sorogrupos A, B e C infectam seres humanos sendo o grupo A o mais freqüente. Após várias infecções repetidas com os vários sorotipos os sintomas ficam cada vez menos severos, à medida que a imunidade se desenvolve. Vacinas para Rotavirus foram introduzidas a partir de 2006 e produziram significativa diminuição nas internações por GE em crianças nos EUA.

Norovirus
Este vírus foi inicialmente descrito na cidade de Norwalk (OH-EUA), em 1968, de onde ganhou o seu primeiro nome. Hoje todos vírus Norwalk-símiles são conhecidos como Norovirus, membros da família Caliciviridae. Eles estão classificados em 5 grupos (I a V) com pelo menos 25 genótipos, mas só o grupo I, II e III causam infecções em humanos. Como as proteínas do capsídeo viral VP1 e VP2 se ligam a receptores celulares de antígenos de grupos de sanguíneos (histo grupos sanguíneos: ABO, Lewis e secretor), a susceptibilidade à infecção varia conforme o grupo sanguíneo do indivíduo. Indivíduos com padrão não secretor (20% dos europeus) são imunes aos vírus GI.1, enquanto a cepa GII.4 se liga a antígenos de receptores A,B e H.
A cepa mais freqüentemente circulante hoje é do grupo II, genótipo 4 (GII.4). Esta cepa foi detectada desde 1960, passou a ser dominante em meados de 1990s e é o genótipo predominante nos surtos da última década. Através de fenômeno de mudança antigênica (“antigenic drift”) com escape da resposta imune, aliada a sua alta infectividade, semelhante ao que ocorre com o vírus influenza, esta cepa tem a capacidade de rapidamente se espalhar em epidemias, ocasionando surtos por todo o planeta com incidência crescente. Devido a sua importância epidêmica, uma rede mundial de vigilância foi criada a “Noronet”.

Clinica,br> No hemisfério norte a maior predominância da infecção é no inverno, mas no Brasil é na primavera, em Novembro. A transmissão pode ser não apenas fecal oral, pois o aerosol de indivíduos infectados pode ser contaminante, além de fômites e comidas contaminadas. Após um período de incubação de 10 a 51 horas, a doença se inicia, em geral, com vômitos, seguidos de dor abdominal, febre em 37-54% dos casos), diarréia aquosa e, outros sintomas constitucionais, como cefaléia, calafrios, e mialgias. A doença em geral dura apenas 2 a 3 dias, mas pode persistir por mais (4 a 6 dias) em surtos nosocomiais e em crianças com menos de 11 anos. Estudos em voluntários mostraram que o vírus afeta principalmente o jejuno proximal, e não o estomago ou cólon, embora a motilidade gástrica esteja comprometida. A liberação de vírus tem o seu pico 1-3 dias após o inicio dos sintomas, mas pode preceder os sintomas e pode perdurar por até 56 dias, especialmente em imunocomprometidos, onde pode ocorrer por anos. O vírus é resistente desde temperaturas de congelamento a até 60°C. Contribuindo para piorar este quadro, o vírus tem sido encontrado no Brasil em águas de lagoas, água “potável”, água superficial e de rios e riachos e em esgotos tratados.

Diagnóstico Clínico durante surtos de NoV (critérios de Kaplan), em situações de surtos, onde a avaliação microbiológica não é possível

1-Duração da doença (média ou mediana) de 12-60 horas

2-Período de incubação (média ou mediana) de 24 a 48 horas

3-Mais de 50% das pessoas afetadas vomitando

5-Nenhuma causa bacteriana identificada

Diagnóstico Laboratorial
O Diagnóstico Laboratorial das GE agudas deve ser feito através da pesquisa do vírus nas fezes diarréicas. Os testes imunológicos rápidos (imunocromatografia) para detectar antígenos protéicos virais nas fezes são a maneira mais usual de se fazer o diagnóstico laboratorial das GE virais. O resultado pode estar pronto em algumas horas e, de maneira geral a sensibilidade dos testes rápidos para Norovirus varia de 61,8% a 87,9% em surtos epidêmicos, com especificidade de 92,5 a 83,8%. Estes testes detectam os genogrupos mais prevalente (GI e GII).
O método de escolha (padrão ouro) é o RT-PCR, que infelizmente, tem sensibilidade dependente dos primers usados e está disponível apenas para laboratórios de pesquisa. Também apenas em laboratórios de pesquisa existem testes para anticorpos séricos, que são diagnósticos quando duas amostras com o intervalo de 2 semanas mostram uma mudança no perfil sorológico, embora a imunidade não se correlacione com os títulos de anticorpos, que são de curta duração.
Outros vírus menos frequentes Adenovirus: os serotipos 40 e 41 são ligados a GEs. Após um período de incubação de 8 a 10 dias, eles causam uma diarréia em crianças com menos de 4 anos, que em geral dura 8 a 10 dias, um período maior que outras GE virais. Astrovírus: é um causadr comum de uma GE autolimitada em crianças pequenas, especialmente em creches. Picobirnavirus: um vírus pouco estudado que pode estar envolvido em GE, detectado em crianças com diarréia, na Argentina. Aichivirus: isolado em GE ligada a surtos relacionados a ostras marinhas.

Referencias

1- Sasirekha Ramani and Gagandeep Kang (2009) Viruses causing childhood diarrhoea in the developing world Current Opinion in Infectious Diseases, 22:477–482

2-Ayako, S. (2005) Proportion of Sporadic Gastroenteritis cases caused by rotavirus, norovirus, adenovirus and and bacteria in Japan from January 2000 to December 2003 Microbiol Immunol 49(8):745-756.

3-Patel, MM. (2009) Noroviruses: A comprehensive review Journal of Clinical Virology 44 1–8. 4-Yen, C., et at. Diarrhea-Associated Hospitalizations Among US Children Over 2 Rotavirus Seasons After Vaccine Introduction (2011) Pediatrics;127(1):e9–e15.

5-Glass, RI. (2009) Norovirus Gastroenteritis The New England Journal of Medicine 61(18):1776–1785.

6- Siebenga JJ., et at. (2009) Norovirus Illness Is a Global Problem: Emergence and Spread of Norovirus GII.4 Variants, 2001–2007 Journal of Infectious Diseases:200:802-812.

7-Victoria M, Rigotto, VM. (2010) Assessment of norovirus contamination in environmental samples from Florianópolis City, Southern Brazil. J Appl Microbiol. Jul;109(1):231-8.

8-Brinker, JP., et al (1999) Immunoglobulin M Antibody Test To Detect Genogroup II Norwalk-Like Virus Infection JClinMicr, 37(9):2983–2986.

 

Gastroenterites virais e o Norovirus


No mundo todo se acredita que as diarréias causem perto de 20% das mortes em crianças, 76% destas em países em desenvolvimento. Com a melhora nas condições de higiene, o numero de gastroenterites (GE) por bactérias vem caindo progressivamente, passando a representar uma freqüência ínfima de casos e o de GE virais vem subindo progressivamente. Existem 4 importantes vírus implicados em gastroenterites, Rotavírus, Norovirus, Adenovirus e Astrovirus.

As freqüências globais de gastroenterites virais esporádicas nos países em desenvolvimento (Ásia e África) foram estimadas em aproximadamente:34,9% Rotavirus, 10,3% Calicivirus humanos (Norovirus), 6,3% Adenovirus entéricos e, 3,5% Astrovirus. Pelo menos um agente viral foi encontrado em 43% das amostras, e múltiplos agentes em 11% das amostras.

 

Nos últimos anos, a freqüência de Norovirus vem crescendo, em todo o mundo, já tendo suplantado o Rotavirus na incidência de GE esporádicas, nos países desenvolvidos. Com a progressão do impacto das vacinas para Rotavirus, esta freqüência tende a aumentar consideravelmente. O Norovirus também já é considerado o principal causador de GE alimentares não bacterianas. E, nos surtos epidêmicos de GE, diferentemente das infecções esporádicas, o achado de Norovirus atinge até 95% dos isolados. O Norovirus têm particular importância em surtos diarréicos em navios de cruzeiro, onde na Europa houveram casos com até 40% dos tripulantes afetados.

 

Rotavirus

Os Rotavirus são a principal causa de diarréia, em crianças de 4m a 2 anos, infectando-as pelo menos uma vez até os 3 anos de idade. Após um período incubação menor que 4 dias se inicia a diarréia aquosa que pode durar 3 a 9 dias, e pode ser acompanhada de febre 39°C. Existem 7 sorogrupos (A-G), mas apenas os sorogrupos A, B e C infectam seres humanos sendo o grupo A o mais freqüente. Após várias infecções repetidas com os vários sorotipos os sintomas ficam cada vez menos severos, à medida que a imunidade se desenvolve. Vacinas para Rotavirus foram introduzidas a partir de 2006 e produziram significativa diminuição nas internações por GE em crianças nos EUA.

 

Norovirus

Este vírus foi inicialmente descrito na cidade de Norwalk (OH-EUA), em 1968, de onde ganhou o seu primeiro nome. Hoje todos vírus Norwalk-símiles são conhecidos como Norovirus, membros da família Caliciviridae. Eles estão classificados em 5 grupos (I a V) com pelo menos 25 genótipos, mas só o grupo I, II e III causam infecções em humanos. Como as proteínas do capsídeo viral VP1 e VP2 se ligam a receptores celulares de antígenos de grupos de sanguíneos (histo grupos sanguíneos: ABO, Lewis e secretor), a susceptibilidade à infecção varia conforme o grupo sanguíneo do indivíduo. Indivíduos com padrão não secretor (20% dos europeus) são imunes aos vírus GI.1, enquanto a cepa GII.4 se liga a antígenos de receptores A,B e H.

A cepa mais freqüentemente circulante hoje é do grupo II, genótipo 4 (GII.4). Esta cepa foi detectada desde 1960, passou a ser dominante em meados de 1990s e é o genótipo predominante nos surtos da última década. Através de fenômeno de mudança antigênica (“antigenic drift”) com escape da resposta imune, aliada a sua alta infectividade, semelhante ao que ocorre com o vírus influenza, esta cepa tem a capacidade de rapidamente se espalhar em epidemias, ocasionando surtos por todo o planeta com incidência crescente. Devido a sua importância epidêmica, uma rede mundial de vigilância foi criada a “Noronet”.

 

Clinica,br> No hemisfério norte a maior predominância da infecção é no inverno, mas no Brasil é na primavera, em Novembro. A transmissão pode ser não apenas fecal oral, pois o aerosol de indivíduos infectados pode ser contaminante, além de fômites e comidas contaminadas. Após um período de incubação de 10 a 51 horas, a doença se inicia, em geral, com vômitos, seguidos de dor abdominal, febre em 37-54% dos casos), diarréia aquosa e, outros sintomas constitucionais, como cefaléia, calafrios, e mialgias. A doença em geral dura apenas 2 a 3 dias, mas pode persistir por mais (4 a 6 dias) em surtos nosocomiais e em crianças com menos de 11 anos. Estudos em voluntários mostraram que o vírus afeta principalmente o jejuno proximal, e não o estomago ou cólon, embora a motilidade gástrica esteja comprometida. A liberação de vírus tem o seu pico 1-3 dias após o inicio dos sintomas, mas pode preceder os sintomas e pode perdurar por até 56 dias, especialmente em imunocomprometidos, onde pode ocorrer por anos. O vírus é resistente desde temperaturas de congelamento a até 60°C. Contribuindo para piorar este quadro, o vírus tem sido encontrado no Brasil em águas de lagoas, água “potável”, água superficial e de rios e riachos e em esgotos tratados.

 

Diagnóstico Clínico durante surtos de NoV (critérios de Kaplan), em situações de surtos, onde a avaliação microbiológica não é possível

1-Duração da doença (média ou mediana) de 12-60 horas

2-Período de incubação (média ou mediana) de 24 a 48 horas

3-Mais de 50% das pessoas afetadas vomitando

5-Nenhuma causa bacteriana identificada

 

Diagnóstico Laboratorial

O Diagnóstico Laboratorial das GE agudas deve ser feito através da pesquisa do vírus nas fezes diarréicas. Os testes imunológicos rápidos (imunocromatografia) para detectar antígenos protéicos virais nas fezes são a maneira mais usual de se fazer o diagnóstico laboratorial das GE virais. O resultado pode estar pronto em algumas horas e, de maneira geral a sensibilidade dos testes rápidos para Norovirus varia de 61,8% a 87,9% em surtos epidêmicos, com especificidade de 92,5 a 83,8%. Estes testes detectam os genogrupos mais prevalente (GI e GII).

 

O método de escolha (padrão ouro) é o RT-PCR, que infelizmente, tem sensibilidade dependente dos primers usados e está disponível apenas para laboratórios de pesquisa. Também apenas em laboratórios de pesquisa existem testes para anticorpos séricos, que são diagnósticos quando duas amostras com o intervalo de 2 semanas mostram uma mudança no perfil sorológico, embora a imunidade não se correlacione com os títulos de anticorpos, que são de curta duração.

 

Outros vírus menos frequentes Adenovirus: os serotipos 40 e 41 são ligados a GEs. Após um período de incubação de 8 a 10 dias, eles causam uma diarréia em crianças com menos de 4 anos, que em geral dura 8 a 10 dias, um período maior que outras GE virais. Astrovírus: é um causadr comum de uma GE autolimitada em crianças pequenas, especialmente em creches. Picobirnavirus: um vírus pouco estudado que pode estar envolvido em GE, detectado em crianças com diarréia, na Argentina. Aichivirus: isolado em GE ligada a surtos relacionados a ostras marinhas.

 

Referencias

1- Sasirekha Ramani and Gagandeep Kang (2009) Viruses causing childhood diarrhoea in the developing world Current Opinion in Infectious Diseases, 22:477–482

2-Ayako, S. (2005) Proportion of Sporadic Gastroenteritis cases caused by rotavirus, norovirus, adenovirus and and bacteria in Japan from January 2000 to December 2003 Microbiol Immunol 49(8):745-756.

3-Patel, MM. (2009) Noroviruses: A comprehensive review Journal of Clinical Virology 44 1–8. 4-Yen, C., et at. Diarrhea-Associated Hospitalizations Among US Children Over 2 Rotavirus Seasons After Vaccine Introduction (2011) Pediatrics;127(1):e9–e15.

5-Glass, RI. (2009) Norovirus Gastroenteritis The New England Journal of Medicine 61(18):1776–1785.

6- Siebenga JJ., et at. (2009) Norovirus Illness Is a Global Problem: Emergence and Spread of Norovirus GII.4 Variants, 2001–2007 Journal of Infectious Diseases:200:802-812.

7-Victoria M, Rigotto, VM. (2010) Assessment of norovirus contamination in environmental samples from Florianópolis City, Southern Brazil. J Appl Microbiol. Jul;109(1):231-8.

8-Brinker, JP., et al (1999) Immunoglobulin M Antibody Test To Detect Genogroup II Norwalk-Like Virus Infection JClinMicr, 37(9):2983–2986.

 
 

Coleta Domiciliar O Instituto mantém veículos e equipes especializadas para efetuar coleta a domicílio dos materiais destinados a exames.
Saiba mais

SUA SAÚDE
Ervas medicinais e suplementos: quando não usá-los.

Atualmente um grande número de pessoas utilizam ervas medicinais sem o conhecimento de seu médico. Saiba mais

Atendimento Antecipado
Para conveniência dos pacientes, no mesmo dia depois da consulta com o seu médico.Saiba mais

Medicina Diagnóstica

Faça todos os seus exames com a excelência em qualidade do IACS.

SERVIÇOS

Medicina Ocupacional

Solução completa para sua empresa.